El consumo de coca��na en Espa��a ha ido increment��ndose en los ��ltimos a��os, ocupando actualmente el primer puesto en Eu- ropa (Observatorio Europeo sobre Drogodependencias, 2009). Las estimaciones de prevalencia en nuestro pa��s en el a��o 2009 situaron entre el 0,1 y el 3,1% el consumo de coca��na (Comisi��n Cl��nica de la Delegaci��n del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, 2008 Observatorio Europeo sobre Drogodependencias, 2009). ��stas han variado poco con respecto a los informes previos, manteni��ndose por encima de la media europea. Debido al mante- nimiento, e incluso incremento de las tasas de consumo de coca��na, se han planteado tratamientos multidisciplinares para abordar y pa- liar las consecuencias psicol��gicas, f��sicas y sociales que conlleva el abuso y la dependencia de coca��na. Los estudios han mostrado que las intervenciones psicosociales son los tratamientos m��s eficaces en personas dependientes de co- ca��na (Dutra et al., 2008 Mendelson y Mello, 1996 Vocci y Mon- toya, 2009). Sin embargo, hasta la actualidad no existe consenso sobre cu��l de dichas intervenciones es m��s eficaz (v��ase tabla 1). Investigaciones recientes apuntan hacia una gran heterogenei- dad entre los pacientes dependientes de coca��na y la posibilidad de que determinadas intervenciones puedan tener efectos diferencia- les en funci��n de caracter��sticas m��s homog��neas relacionadas con el consumo (Stulz, Gallop, Lutz, Wrenn y Crits-Christoph, 2010). Seg��n los datos actuales, la Terapia de Conducta [TC] y la Te- rapia Cognitivo Conductual [TCC] son las intervenciones que han reunido mayor n��mero de evidencias emp��ricas. Hay diversos es- tudios que demuestran que la TCC es eficaz en el tratamiento para Psicothema 2011. Vol. 23, n�� 1, pp. 107-113 ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG www.psicothema.com Copyright �� 2011 Psicothema Fecha recepci��n: 12-2-10 ��� Fecha aceptaci��n: 30-6-10 Correspondencia: Lidia S��nchez Morales / Carlos Roncero Servicio de Psiquiatr��a Hospital Universitario Vall d���Hebr��n 08035 Barcelona (Spain) e-mail: lidia.sanchez.morales@gmail.com / croncero@vhebron.net Tratamiento ambulatorio grupal para dependientes de coca��na combinando terapia cognitivo conductual y entrevista motivacional Lidia S��nchez1, Sira D��az-Mor��n1,2, Lara Grau-L��pez1, ��urea Moreno1, Francisco Jos�� Eiroa-Orosa1, Carlos Roncero1,2, Bego��a Gonzalvo1, Joan Colom3 y Miguel Casas1,2 1 CAS Vall d���Hebr��n. Servicio de Psiquiatr��a. Hospital Universitario Vall d���Hebr��n, 2 Departamento de Psiquiatr��a. Universidad Aut��noma de Barcelona y 3 Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Subdirecci��n General de Drogodependencias Las intervenciones psicol��gicas en pacientes con dependencia de coca��na han demostrado ser eficaces, destacando el Manejo de Contingencias y la Terapia Cognitivo-Conductual [TCC], siendo la falta de adherencia la limitaci��n m��s importante. La Entrevista Motivacional [EM] mejora la adherencia. El objetivo de este estudio es evaluar la retenci��n y abstinencia con tratamiento combinado de EM y TCC grupal en pacientes cocain��manos que han alcanzado el estadio de mantenimiento seg��n el modelo transte��rico de Prochaska y DiClemente (1982). Para ello se realiz�� un estudio longitudinal, en dependientes de coca��na con o sin trastorno mental concomitante. Se realiz�� un grupo abierto de 12 sesiones con periodicidad semanal. Se incluyeron 19 pacientes (78,9% hombres, edad media 36,58 a��os), el 95% consum��a v��a intranasal y el 47% ten��a otra comorbilidad psiqui��trica. La tasa de retenci��n fue del 84%. Durante el tratamiento y el primer mes de seguimiento todos los pacientes se mantuvieron abstinentes, mientras que entre el primer y tercer mes de seguimiento tres pacientes recayeron. Los datos avalan que el tratamiento combinado de EM+TCC para dependientes de coca��na en estadio de mantenimiento mejora la adherencia y es eficaz para mantener la abstinencia. Ambulatory group treatment for cocaine dependent patients combining cognitive behavioral therapy and motivational interviewing. Psychological interventions in cocaine dependent patients have demonstrated efficacy. Remarkable approaches are Contingency Management (CM) and Cognitive Behavioral Therapy (CBT). Lack of treatment adherence is the most important limitation. Motivational Interview (MI) has been shown to be an adherence enhancer. The objective of this study is to evaluate retention and abstinence in a combined CM and CBT group treatment in patients who have reached maintenance stage according to Prochaska and DiClemente���s transtheoretical model (1982). Therefore, a longitudinal study was carried out with cocaine dependent patients with or without concomitant mental health disease. A 12-session open group was conducted weekly. Nineteen patients were included (78.9% men, mean age 36.6 years), 95% consumed intranasally and 47% had another psychiatric comorbidity. Treatment retention was 84%. During treatment and the fi rst month of follow-up, all patients remained abstinent whereas at three months, 3 patients relapsed. These data confirm that using combined CM and CBT group therapy in cocaine dependents undergoing maintenance treatment enhances adherence and is effective to achieve abstinence.

LIDIA S��NCHEZ, SIRA D��AZ-MOR��N, LARA GRAU-L��PEZ, ��UREA MORENO, FRANCISCO JOS�� EIROA-OROSA, CARLOS RONCERO, BEGO��A GONZALVO, JOAN COLOM Y MIGUEL CASAS 108 conseguir y mantener la abstinencia en pacientes dependientes de coca��na (Carroll, 2001 Carroll et al., 2004). Respecto a las TC basadas en el condicionamiento operante, el Manejo de Contingen- cias [MC] ha resultado eficaz tanto en pacientes con dependencia de coca��na (Garc��a-Rodr��guez, Secades-Villa, Higgins, Fern��ndez- Hermida y Carballo, 2008 Higgins y Silverman, 1999 Prender- gast, Podus, Finney, Greenwell y Roll, 2006), as�� como en pacien- tes con trastorno mental grave com��rbido (Shaner et al., 1997). A su vez, otras intervenciones dentro de los programas de manejo de contingencias como la Aproximaci��n de Reforzamiento Comuni- tario sumada a la Terapia de Incentivo [CRA+TI] ha mostrado su eficacia en la reducci��n del consumo en pacientes con adicci��n a la coca��na (Garc��a-Rodr��guez et al., 2009 Secades-Villa et al., 2007 Secades-Villa, Garc��a-Rodr��guez, Higgins, Fern��ndez-Hermida y Carballo, 2008). Tras observar la eficacia de estas intervenciones por separado, algunos estudios han analizado el efecto conjunto de ambos trata- mientos (TCC+TC). Al comparar el MC, TCC, TCC+MC y trata- miento m��dico est��ndar, se encuentra que el MC y la TCC son m��s eficaces que el tratamiento m��dico est��ndar que sus efectos no son aditivos y que a largo plazo sus resultados son equivalentes y superiores en eficacia al resto de tratamientos estudiados (Rawson et al., 2002 2006). Una de las limitaciones en los estudios de salud mental es la elevada tasa de abandono de tratamiento, siendo los pacientes con trastornos por dependencia de sustancias los que presentan mayo- res tasas de abandono en comparaci��n con otros trastornos menta- les (McNair y Corazzini, 1994 Sweet y Noones, 1989). Concreta- mente, los pacientes con dependencia de coca��na abandonan m��s el tratamiento que los pacientes consumidores de otras sustancias adictivas (Dutra et al., 2008 Fishman, Reynolds y Riedel, 1999 Veach, Remley, Kippers y Sorg, 2000). Algunos estudios encuen- tran relaci��n entre la tasa de abandono y la eficacia del tratamiento, siendo la primera un factor pron��stico de reca��da si no se completa el tratamiento (Fern��ndez-Hermida, Secades-Villa, Fern��ndez- Lude��a y Marina, 2002). Estos datos muestran la importancia de dise��ar intervenciones que disminuyan las tasas de abandono. Una estrategia emergente para mejorar la adherencia al tra- tamiento ha sido combinar las terapias emp��ricamente validadas o sus componentes para compensar sus puntos fuertes y d��biles (v��ase tabla 2). Una opci��n terap��utica que se centra principalmente en mejo- rar la retenci��n al tratamiento es la Entrevista Motivacional [EM] (Miller y Rollnick, 2002), utilizando t��cnicas espec��ficas para tra- bajar la ambivalencia y fomentar la motivaci��n al cambio. ��sta ha mostrado su eficacia en el tratamiento de Trastornos por Uso de Sustancias, reduciendo el consumo de sustancias (Burke, Arkowitz y Menchola, 2003) y aumentando la retenci��n en el tratamiento (Connors, Walitzer y Dermen, 2002 Secades-Villa, Fern��ndez- Hermida y Arn��ez-Montaraz, 2004). Concretamente, se ha estu- diado el efecto de esta t��cnica en pacientes dependientes de co- ca��na (Carroll et al., 2006 McKee et al., 2007) y en dependientes de coca��na con trastorno mental concomitante (Horsfall, Cleary, Hunt y Walter, 2009) encontrando un aumento en la retenci��n en el tratamiento. En dependencia de coca��na se ha estudiado la EM como trata- miento previo a otras intervenciones: el MC o la TCC (Ball et al., 2007 Rohsenow et al., 2004), mostrando eficacia en la reducci��n del consumo en pacientes poco motivados inicialmente. Tambi��n se ha incluido en combinaci��n: EM+TCC, aplicando sesiones pre- vias de EM seguidas de TCC manteniendo el estilo EM (escucha activa y reflexiva, preguntas abiertas, reconocer y trabajar las resis- tencias y fomentar la autoeficacia y la motivaci��n al cambio, entre otras). Comparando TCC con EM+TCC, la intervenci��n combina- da mostraba mayor retenci��n en el per��odo de seguimiento, aunque no aparecieron diferencias en el consumo de coca��na (McKee et al., 2007). Tabla 1 Eficacia de los diferentes tratamientos psicol��gicos Autores A��o N Intervenci��n Tratamiento activo (% anal��ticas negativas) Rawson et al. 2002 120 TCC MC TCC+MC PMM 19,8% 30,3% 26,1% 11,0% Secades-Villa et al. 2007 037 CRA+TI (12 semanas) ST (12 semanas) 57,1% 39,1% Secades-Villa et al. 2008 043 CRA+TI (24 semanas) ST (24 semanas) 40% 21% Garc��a-Rodr��guez et al. 2009 096 CRA (cupones bajo valor) CRA (cupones alto valor) ST 96,09% 97,07% 88,45% TCC: Terapia cognitiva conductual MC: Manejo de contingencias PMM: Programa de Mantenimiento con Metadona CRA: Aproximaci��n de Reforzamiento Comunitario TI: Terapia de Incentivo ST: Tratamiento est��ndar Tabla 2 Adherencia de tratamientos psicoterap��uticos en estudios anteriores Autores A��o N Intervenci��n Duraci��n Retenci��n Secades-Villa et al. 2008 43 CRA+TI ST 24 semanas 73% 42% Secades-Villa et al. 2007 37 CRA+TI ST 12 sesiones 85,7% 69,6% McKee et al. 2007 74 TCC TCC+EM 3 sesiones iniciales 61% 68% Garc��a-Rodr��guez et al. 2007 66 CRA+TI (cupones bajo valor) CRA+TI (cupones alto valor) ST 6 meses 78,6% 53,3% 35% Carroll et al. 1994 121 PR+desipramina ST+placebo ST+desipramina PR+placebo grupo 12 semanas 49% 39% 37% 36% CRA: Aproximaci��n de Reforzamiento Comunitario TI: Terapia de Incentivo ST: Tratamiento est��ndar TCC: Terapia cognitiva conductual EM: Entrevista Motivacional PR: Prevenci��n de reca��das