日常診療でよく見られる自己免疫性脳症の診察ポイントと治療の実際

Abstract

Key Words：Hashimoto's encephalopathy, autoimmune encephalopathy, ganglionic ACh receptor antibody, psychosomatic disorders, conversion disorder （神経治療 34：160–162，2017） はじめに 自己免疫性脳症は，抗 NMDAR，Hu，Ma2，VGKC 関連 など多様で，それぞれがはっきりとした臨床病型を呈する疾 患もあるが，一方では橋本脳症の様に意識障害から比較的軽 くありふれた症状を呈するなど幅が広いものもある 1） ．また， 出産後，外傷後，手術後，注射後，事故後などに，必要以上 に重い神経症状が残存し，慢性化する症例を経験することも あるが，これらの患者が持つ神経症候は，神経解剖学を中心 とした従来の神経診察では，全く不合理な所見であり，感覚 異常の分布，麻痺の度合いと部位，腱反射などのほぼすべて の神経所見が合理的には説明できないため，ほとんどが心因 性機序，または，痛みの慢性化による波及した症状ととらえ られているのが現状である． 我々は，数年前から不合理な神経症状をもつ患者の原因解 明を積極的に行い，その多くが免疫的な機序によるびまん性 脳障害であることがわかってきた 2） ．ここで述べるびまん性 脳障害というのは，脳がびまん性に少しずつ障害された状態 で，たとえば運動のなめらかさがない，持続ができにくいな どの運動症状，様々な部位の疼痛や異常知覚，振動覚低下な どの感覚の異常，記憶の低下や学習能力の低下などの高次機 能の障害，視覚の様々異常など視覚処理システムの障害な ど，脳が行っていると思われる機能のうち，複数の脳機能が 障害されることを想定している．これは，脳卒中的な一カ所 が集中して障害される局所解剖学的な考え方では理解しがた い症候となるので，注意が必要である． その中心となる疾患のひとつでわかりやすい疾患に橋本脳 症があり，そのほかにも多くの自己免疫脳症が存在する．た とえば橋本脳症は，従来考えられているよりきわめて多様で， 軽症例が数多く日常外来を受診している．治療効果も得られ やすく，診断マーカーもあるためわかりやすい疾患である 1） ． さらにはこの範疇に入らず，自己抗体陰性の自己免疫脳症 も臨床の現場では多く遭遇するため，自己免疫脳症の種類は かなり多いのであろう．我々は，そのような中で，自己免疫 脳症については多くの自験例を治療し，免疫抑制による治療 で驚くべき治療効果を上げる例も確認している 2） ． 例えば，抗 gAChR 抗体は，1998 年に Vernino らが自律神 経節の ACh 受容体と結合する抗体を汎自律神経異常症の患 者血清中に検出したことから始まっている 3） ．その疾患は， autoimmune autonomic ganglinopathy（AAG）であり，発 汗障害や消化管症状のほか，起立性低血圧などの多彩な自律 神経症状を広範に呈す．その後，2009年，抗gAChR抗体α3 サブユニット陽性で脳症を来した47歳女性の報告があり，当 初は，満腹感や便秘，羞明といった症状があり，IVIg，PSL pulse，などで軽快した．その5か月後に歩行障害，眼振，錐 体路症状などの脳症状を見ている 4） ．この報告と並行して， 我々は，自律神経症状を呈する認知症など，自律神経障害と 脳障害の関連する自己免疫性脳症を多数診療し，これまで25 例の抗 gAChR 抗体の陽性例を見いだしている．抗体と疾患 の直接の関連が完全に確立されたわけではないが，抗gAChR 抗体が，細胞表面の受容体への抗体であり，症状への強い関 わりが示唆される． これらの疾患と鑑別となるDSM–IVの身体化障害（Soma-toform disorders）は，30 歳以前に多数の身体的愁訴，少な くとも 4 つの疼痛症状と 2 つの胃腸症状（嘔気，鼓腸，下痢