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ARTIGO / ARTICLE
Saúde Pública, Rede Básica e o Sistema de Saúde Brasileiro
Public Health, Local Health Units, and the Brazilian Health System
Emerson E. Merhy 1
Marcos S. Queiroz 2
MERHY, E. E. & QUEIROZ, M. S. Public Health, Local Health Units, and the Brazilian
Health System. Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 9 (2): 177-184, Apr/Jun, 1993.
This article focuses on the development of public health in Brazil, with the aim of analyzing the
present process of decentralization of health care. The authors argue that the neoliberal or
conservative position is unable to offer a reasonable solution to problems in the health care
system. On the other hand, the reformist position concentrates its attention on the health system
and its administration, taking as its model a positivistic approach to natural and administrative
sciences. The authors further argue that only a radical change in the prevailing medical
paradigm and a predominance of social over biological aspects would meet the health needs of
the population.
Key words: Public Health; Health Systems
1 Departamento de Medicina Preventiva da Universidade
Estadual de Campinas (Unicamp). Caixa Postal 6166,
Campinas, SP, 13081-970, Brasil.
2 Núcleo de Estudos de Políticas Públicas (Nepp) da
Universidade Estadual de Campinas (Reitoria). Caixa
Postal 6166, Campinas, SP, 13081-970, Brasil.
INTRODUÇÃO
Este artigo tem como objetivo principal
focalizar o desenvolvimento da saúde pública e
do sistema de saúde no Brasil, buscando contri-
buir para a compreensão dos principais proble-
mas que marcam o momento atual. Será argu-
mentado que o processo de municipalização dos
serviços de saúde, em grande medida estimula-
do por princípios contidos no paradigma (o
termo “paradigma” é empregado de acordo com
o conceito de Kuhn (1975), ou seja, como um
mapa que governa a percepção do cientista no
sentido de conformar a ele os fatos e as desco-
bertas) social da medicina, encontra-se, presen-
temente, num estágio crucial do seu desenvolvi-
mento. Observa-se, neste sentido, que, sob uma
nova fachada de racionalidade administrativa, o
paradigma mecanicista se impõe sobre o para-
digma social da medicina. Este artigo defende
o ponto de que é necessário ir além de uma
mera reforma administrativa e, no interior de
uma concepção social de medicina, encontrar
tecnologias (o termo “tecnologia” é empregado
no sentido usado por Gonçalves (1986), ou seja,
como um instrumental contido principalmente
na formação do especialista, e não somente
como um aparelho externo a ele) que, ao orga-
nizar o sistema de saúde, a tornem prática.
Embora os fatos históricos apresentados na
primeira parte deste artigo sejam de conheci-
mento comum e já tenham sido divulgados
(Merhy, 1991), sua apresentação justifica-se por
fornecer uma visão resumida do processo e
permitir focalizar o momento atual a partir de
uma dimensão histórica.
O DESENVOLVIMENTO DA
SAÚDE PÚBLICA
A história da Saúde Pública brasileira inicia-
se no começo do século com Emílio Ribas, em
São Paulo, e Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro.
No interior da escola pasteuriana, estes cientis-
tas tinham como meta superar a teoria miasmá-
tica a partir da introdução da teoria bacterioló-

Merthy, E. E. & Queiroz, M. S.
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gica, considerada mais adequada para organizar
a intervenção no campo da saúde. Nesta pers-
pectiva, tanto a saúde como a doença passaram
a ser vistas como um processo coletivo, resul-
tado da agressão externa que o corpo biológico
(fisiologicamente harmônico) sofria de um meio
social/natural insalubre. A descoberta e o isola-
mento dos indivíduos doentes contagiantes, o
saneamento do meio, a destruição dos vetores
biológicos e a proteção dos sadios consistiam
nos principais objetivos desta perspectiva. Para
instrumentalizar as ações de saúde, adotava-se
a bacteriologia e a engenharia sanitária. Secun-
dariamente, utilizava-se a medicina, entendida
como muito limitada e pouco eficaz.
O modelo assistencial público tinha na cam-
panha e na polícia sanitária seus meios princi-
pais de efetivação. Para pôr em prática esta
política, foram organizadas leis, códigos e
decretos. Além disso, foram também organiza-
dos institutos de pesquisa, laboratórios e servi-
ços sanitários como braços auxiliares. Os prin-
cipais aspectos administrativos e programáticos
situavam-se no âmbito estadual, com alguns
resíduos no nível municipal. Via de regra, os
pensadores da política de saúde eram funcioná-
rios públicos e, como tal, compartilhavam das
perspectivas que os grupos oligárquicos adota-
vam para as questões sociais, tendo em vista
servir ao processo agroexportador e legitimar o
Estado.
A partir da teoria bacteriológica, novas idéias
foram se organizando e desembocaram, na
década de 10, na formação de um movimento
em saúde pública que ficou conhecido como
“médico-sanitário”. Esta perspectiva foi influen-
ciada pela escola norte-americana de saúde
pública, que tinha em Baltimore seu núcleo
mais ativo, através da associação entre a Fun-
dação Rockefeller e a John Hopkins University.
Nesta época, já se buscava no Brasil uma
ação social que saneasse a zona rural, a fim de
constituir um povo saudável, racialmente forte,
permitindo, ao mesmo tempo, a ocupação do
interior do país, considerada vital para a inte-
gração nacional. A chamada Liga do Saneamen-
to caracterizou-se, neste sentido, por criticar os
excessivos urbanismo e regionalismo da política
de saúde então vigente. Este movimento tinha
em Belisário Pena e Artur Neiva os seus mais
significativos representantes.
No decorrer da década de 20, a corrente
médico-sanitária tornou-se hegemônica, organi-
zando-se principalmente nos grandes centros
urbanos, como Rio de Janeiro, São Paulo, Belo
Horizonte, Recife, entre outros. Dois núcleos
foram especialmente ativos: o paulista, influen-
ciado por Paula Souza e Borges Vieira (médi-
cos sanitaristas formados pela John Hopkins
University, com bolsas da Fundação Rockfel-
ler), e o dos “jovens turcos”, sanitaristas vincu-
lados ao Departamento Nacional de Saúde
Pública, no Rio de Janeiro, que defendiam a
especialidade na carreira médica na área de
saúde pública e o trabalho integral nas insti-
tuições estatais. Estes núcleos chegaram a
organizar cinco congressos durante a década de
20 (os Congressos Brasileiros de Higiene) e
tiveram tal influência no desenvolvimento da
política de saúde no Brasil que sua presença se
fez marcante até a reforma administrativa da
década de 60/70, no interior da Secretaria de
Saúde do Estado de São Paulo.
A base deste modelo pressupunha o processo
saúde-doença como um fenômeno coletivo,
porém determinado, em última instância, pelo
nível individual. O conceito de “consciência
sanitária” permitia compreender como o meio
insalubre atingia os indivíduos. Medicina e
saúde pública eram entendidas como campos
distintos; a primeira para curar através da
clínica, patologia e terapêutica, e a segunda
para prevenir doenças, prolongar e promover a
saúde através da higiene e da educação sani-
tária. O setor privado, entendido sob o ângulo
“caritativo”, deveria ser controlado pelo serviço
público. Não havia qualquer conflito com a or-
ganização liberal, predominante no período. O
modelo tecno-assistencial desta proposta cen-
trou-se na construção de serviços regionais
permanentes de saúde pública (os centros e pos-
tos de saúde) comandados por especialistas —
os sanitaristas — em tempo integral.
Durante a fase de transição 30/37, a saúde
pública praticamente reduziu-se à atuação
campanhista pelo conjunto do país. Sob a in-
fluência da Liga de Saneamento, foram favore-
cidas as ações verticais permanentes. Este foi
um período que viabilizou a construção dos
serviços médicos previdenciários, abrindo um
outro setor socialmente significativo no conjun-
to das ações de saúde.