STRATEGI KEBIJAKAN MENGURANGI FRAUD DALAM KLAIM BPJS DITINJAU DARI PERMENKES NO.36 TAHUN 2015

Abstract

Setiap individu berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. Untuk itulah pemerintah membuat program BPJS Kesehatan.  Namun dalam pelaksanaanya, ditemukan kendala berupa fraud. Sebagai upaya pencegahan fraud, pemerintah menerbitkan Permenkes 36/2015. Metode penelitian: yuridis normatif. Kesimpulan: (1) Mekanisme fraud oleh peserta : pemalsuan status kepesertaan dan  kondisi kesehatan; oleh pemberi pelayanan: upcoding, fragmentation,readmisi, no medical value, type of room charge; oleh pembuat kebijakan: menahan pembayaran ke fasilitas kesehatan, membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan; (2) Implementasi Kebijakan: penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan fraud, pengembangan budaya pencegahan fraud, pembentukkan tim pencegahan fraud; (3) Strategi pencegahan fraud: kesadaran pihak terkait terhadap fraud, menentukan standar pelayanan kedokteran, meninjau ulang secara berkala paket INA-CBG’s/kapitasi; keseragaman penyediaan dan pemakaian obat/alkes sesuai fornas.; memperkuat pengawasan di Kemenkes dan BPJS Kesehatan.Kata Kunci :  Fraud, Klaim BPJS, Permenkes 36/2015.