Prótesis mecánicas

Abstract

Desde la aparición en la década de los sesenta de las válvulas mecánicas con bola desarrolladas por Harken y Starr, los progresos en su diseño y composición se tradujeron en una mejoría notable de los resultados hemodinámicos y clínicos. (1, 2) En 1988 se desarrollaron definiciones estandarizadas para evaluar los resultados de válvulas protésicas, hecho que permitió comparar con criterios similares y en diferentes centros los resultados de cada procedimiento. (3) Los eventos relacionados con las válvulas protésicas son: – Daño estructural: es toda alteración intrínseca de la estructura valvular, como calcificación, rotura, desgarro o disrupción. – Disfunción no estructural: definida como mal funcionamiento protésico no relacionado con daño en la estructura; incluye tromboembolia, crecimiento de pannus, pérdida perivalvular, gradiente residual inapropiado o hemólisis. – Trombosis valvular: subcategoría considerada aparte de los restantes eventos tromboembólicos. – Hemorragia relacionada con el grado de anticoagulación necesario para la prótesis en estudio. – Endocarditis protésica. Recientemente se publicaron las nuevas guías de evaluación de prótesis, las cuales incorporan eventos asociados con el reemplazo valvular, como la necesidad de marcapasos y/o desfibrilador. (4) La utilización de prótesis mecánicas en posición aórtica ha mostrado beneficios en la durabilidad y la necesidad de reoperación por sobre otros sustitutos valvulares. (5, 6) Sin embargo, estos beneficios no se traducen en los resultados de mortalidad hospitalaria y alejada, debido a que las características clínicas de los pacientes (función ventricular, clase funcional, edad y sexo) son las que mayor influencia poseen en estos resultados. (7, 8) La presencia de disfunción ventricular grave, NYHA clase III, IV con arritmia preoperatoria o sin ella caracteriza a los pacientes de riesgo alto en este grupo. La influencia del orificio efectivo valvular no es claro aún; algunos autores han podido relacionar la presencia de mistmatch protésico (< 0,65 cm2 /m2) con mayor mortalidad, especialmente en los pacientes con fracción de eyección < 40%. (9) Sin embargo, otros trabajos no han podido demostrar el impacto sobre la mortalidad hospitalaria y alejada de esta variable. (10) Las principales desventajas de las prótesis mecánicas son los eventos tromboembólicos y el sangrado; (1-6) la incidencia comunicada con los modelos protésicos más recientes (en su gran mayoría modelos bivalva) se encuentra en el 0,7%/año (11) y el 1,3%/año, (12) respectivamente. Estos datos son coincidentes con los resultados presentados por Marenchino y colaboradores en su trabajo “Seguimiento a mediano plazo de pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico con prótesis mecánicas”. (13) La prevención de esta complicación depende fundamentalmente de la estabilidad en el control de la coagulación, la edad del paciente y, en menor medida, de su intensidad. (14) En el RVAo con prótesis mecánicas bivalvas y en el modelo Monodisco Medtronic Hall, la RIN debe ser de 2,0-3,0 (clase 1, nivel B), en tanto que si el paciente tiene algún factor de riesgo embólico debe ser de 2,5- 3,5. (15) Algunos autores han comunicado beneficios en la estabilidad y el objetivo de la RIN con el autocontrol diario del paciente con dispositivos personales. (16) En los pacientes con mayor riesgo tromboembólico (fibrilación auricular, disfunción ventricular, aurícula izquierda grande, hipercoagulabilidad, etc.) se debe considerar la asociación con antiplaquetarios. Otra complicación, de descripción reciente y probablemente asociada con eventos microembólicos, es la presencia de trastornos cognitivos; (17) estos hallazgos refuerzan la necesidad de extremar los controles de la coagulación. A los criterios clínicos para la indicación de una prótesis mecánica, en la realidad socioeconómica de nuestro país, la posibilidad del paciente de poder acceder en forma permanente a la medicación anticoagulante y a los controles requeridos debe considerarse con el mismo grado de importancia que las variables clínicas que influyen sobre la selección de este tipo de prótesis. Con el advenimiento de los nuevos modelos de prótesis mecánicas, la incidencia de trombosis o pannus periprotésico ha disminuido; sin embargo, se requieren evaluaciones periódicas con ecocardiografía debido a que a veces los pacientes evolucionan asintomáticos. Esto ocurre particularmente en aquellos pacientes con alta variabilidad de la RIN, con una incidencia del 2-4% por año. (18)