Analisis Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Pada Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar Kasus Poli Penyakit Dalam Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi NTB

Abstract

Rekam medis yang tidak diisi dengan lengkap maka akan berdampak pada keakuratan isi dan aspek kelegalan rekam medik tersebut menjadi tidak sah. Selain itu, akan berdampak pada fungsi dari rekam medik yaitu administratif, legal, financial, research, education, documentation. Formulir ringkasan masuk dan keluar termasuk salah satu formulir rekam medis yang diabadikan artinya formulir yang bernilai guna, yang tidak dimusnahkan. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui kelengkapan dokumen rekam medik rawat inap pada formulir ringkasan masuk dan keluar kasus Poli Penyakit Dalam di Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi NTB. Jenis penelitian ini deskriptif dengan sampel berkas rekam medis sebanyak 32 berkas. Pengumpulan data menggunakan lembar observasi. Analisis data yang digunakan adalah analisis kuantitatif. Hasil penelitian menunjukan persentase ketidaklengkapan tertinggi pada review identifikasi pasien, yaitu pada item umur, agama, alamat, pendidikan dan status perkawinan sebesar 100%. Persentase ketidaklengkapan tertinggi pencatatan yang baik yaitu pada item pembetulan kesalahan 22%. Pada review laporan yang penting persentase ketidaklengkapan tertinggi yaitu pada item kondisi keluar dan cara bayar sebesar 22% dan persentase ketidaklengkapan tertinggi autentikasi yaitu pada item tanda tangan perawat 100%. Disarankan perlu ditindak lanjut berupa sosialisasi dan adanya ketegasan dari pihak rumah sakit agar dokumen rekam medik khususnya formulir ringkasan masuk dan keluar menajdi lengkap.