Segurança do paciente: análise do preparo de medicação intravenosa em hospital da rede sentinela

Abstract

O estudo objetivou identificar a frequência dos erros que ocorrem no preparo de medicamentos intravenosos.Pesquisa transversal de natureza observacional,em três unidades de um hospital. Observaram-se 365 doses de medicamentos intravenosos preparadas por 35 técnicos de enfermagem. A coleta de dados ocorreu entre janeiro e fevereiro de 2008. Encontraram-se taxas de erros acima de 70,00% em todas as unidades. Os erros foram agrupados nas categorias: troca de agulhas, desinfecção de ampolas, limpeza da bancada e hora e dose erradas. As taxas de erro foram superiores a 50,00% em todas as categorias, com exceção de dose errada (6,58%). A segurança microbiológica do procedimento pode ter sido afetada, aumentando a chance de dano ao paciente, em caso de contaminação da solução. O preparo na hora errada, com antecedência de uma hora, ocorreu com tenoxicam e dipirona. A estabilidade dos medicamentos pode ter sido comprometida, causando mudanças no resultado terapêutico esperado, podendo ocorrer consequências indesejáveis aos pacientes.This study aimed to identify the frequency of errors occurring in intravenous medication preparation and to discuss the possible consequences of these errors to patients. This cross-sectional, observational survey was carried out in three units of one hospital, observing 365 intravenous drug doses prepared by 35 technicians. Data was collected in January and February of 2008. Errors rates above 70.00% were found in all units. The errors were grouped into the categories: needle exchange, ampoule disinfection, cleaning the countertop, wrong time, and wrong dose. The error rates were higher than 50.00% in all categories, except for wrong dose (6.58%). The microbiological safety of the procedure may have been affected, increasing the chance of patient harm in cases of solution contamination. Preparation at the wrong time, applying an hour early, occurred with tenoxicam and dipyrone. The stability of the medication may have been compromised, causing changes to the expected therapeutic results, opening further possibilty for undesirable consequences for patients.La investigación tubo como objetivo identificar el tipo y frecuencia de los errores en la preparación de medicamentos intravenosos. Se trata de una investigación observacional transversal, en tres unidades de un hospital. Se observaron 365 dosis de medicamentos por vía intravenosa preparados por 35 técnicos de enfermería. Los datos se recolectaron de enero a febrero de 2008. Se encontraron tasas de errores en todos los sectores, por encima de 70,00%. Los errores se agruparon en las siguientes categorías: cambio de jeringas, desinfección de las ampollas, higiene de la encimera, hora y dosis errada. Las tasas de errores fueron superiores a 50,00% en todos las categorías, excepto en la dosis errada (6,58%). Se concluye que estas tasas pueden afectar la seguridad microbiológica del procedimiento, aumentando la posibilidad de daño si ocurre la contaminación del medicamento. La preparación en el momento equivocado, antes de una hora, se produjo con tenoxicam y dipirona. La estabilidad de los medicamentos pudo haber sido comprometida, al producir cambios en el resultado terapéutico esperado, lo que puede dar lugar a consecuencias indeseables para los pacientes.