Pancreatectomía distal laparoscópica

Abstract

Introducción Los avances actuales en cuanto a habilidades y técni-cas quirúrgicas laparoscópicas han animado a los ciru-janos a utilizarla en la evaluación y tratamiento de ór-ganos sólidos, incluyendo al páncreas. 1 A pesar de que los procedimientos quirúrgicos abier-tos son el tratamiento estándar para la enfermedad be-nigna y maligna del páncreas. En años recientes, una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos se han completado satisfactoriamente por vía laparoscópica, se ha demostrado que esta técnica puede ser desarrollada con un rango bajo de complicaciones; sin embargo, fal-tan estudios prospectivos aleatorios que evalúen los costos de la cirugía pancreática laparoscópica en com-paración con la cirugía pancreática abierta. 1 Los beneficios de la cirugía laparoscopia del pán-creas con preservación esplénica incluyen: pequeñas incisiones, menor dolor postoperatorio, rápido retorno de la función digestiva, rápida integración a su núcleo familiar, social y laboral, menos producción de adhe-rencias abdominales y disminución de la respuesta in-flamatoria relacionada al procedimiento con mejor res-puesta inmunológica del paciente. 2 Descripción del caso clínico Se trata de paciente femenino de 41 años de edad, origi-naria y residente de Guadalajara, Jalisco, dedicada al hogar, sedentaria, sin hábitos de tabaquismo o alcoho-lismo y sin antecedentes personales patológicos cono-cidos, acude por iniciar 6 meses previos con dolor y distensión abdominal intermitentes, el cual se exacerba en los últimos 15 días, siendo postprandial y de intensi-dad moderada, localizado en epigastrio y fosa iliaca iz-quierda, que se acompaña de distensión abdominal, fla-tulencia y evacuaciones líquidas sin moco ni sangre. Al examen físico se encuentra con signos vitales normales, con fascies dolorosa, leve palidez de tegu-mentos, con abdomen blando, depresible, con leve dolor a la palpación media y profunda en epigastrio y fosa iliaca izquierda, peristalsis presente, sin datos de irri-tación peritoneal ni visceromegalias, el resto de la ex-ploración sin alteraciones. Se realizan estudios de la-boratorio, los cuales fueron normales, excepto por la glucosa de 346 mg/dl y antígeno 19.9 en 40.5 ng/dl, se practicó colo-TAC con doble contraste, observándose colon redundante y quiste pancreático simple, unilocu-lar, seroso de 34 mm de diámetro localizado en la cola del páncreas. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) no presentó alteraciones. Se practicó pancreatectomía distal con preservación esplénica por vía laparoscópica, con tiempo quirúrgico de 225 minutos, sangrado aproximado de 100 ml. Se ingresa las primeras 24 h a la Unidad de Terapia Inten-siva para cuidados especiales de cirugía de alto ries-go, con nutrición parenteral de apoyo, egresando al día siguiente a hospitalización, siendo su evolución satis-factoria. La amilasa y la lipasa disminuyeron de 383 mg/dl y 266 mg/dl respectivamente, hasta normalizar-se. Se inició la vía oral el quinto día postoperatorio, siendo adecuadamente tolerada, se retira drenaje al séptimo día por gasto mínimo. La paciente es egresa-da del hospital sin complicaciones, con mejoría clínica al 7ºdía del postoperatorio, con inicio de su vida labo-ral a los 10 días. Técnica quirúrgica: Bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia de la región, colocación de cam-pos estériles, se practicó pneumoperitoneo a 12 mmHg, se insertan cuatro trócares 3 de 5 mm y 2 de 10-12 mm (Figura 1), se usó un laparoscopio de 5 mm de 30 grados, iniciándose el procedimiento con una inspec-ción cuidadosa de la cavidad abdominal para descartar patología adicional. Se expone el páncreas, incidiendo el epiplón gastrocólico con el bisturí armónico hasta los vasos cortos, de ser necesario, para exponer el cuerpo y cola del páncreas en su totalidad, se coloca un separador en abanico, levantando el estómago a través del trócar de 10-12 mm superolateral izquierdo, se secciona el ligamento esplenocólico, previa retrac-ción del ángulo esplénico del colon hacia la derecha y hacia abajo, con estas maniobras debe exponerse el borde inferior del páncreas para iniciar la disección re-troperitoneal a lo largo de dicho órgano por medio de disección roma y cortante. La disección inicial debe dirigirse hacia la lesión, una vez localizada, se eleva el cuerpo pancreático con disección roma con lo que fá-cilmente se encontrará la vena esplénica (Figura 2), se tiene que tener mucho cuidado para no lesionar in-advertidamente la vena. A continuación se realiza una disección cuidadosa, separando al páncreas de la vena esplénica y sus ramas pancreáticas, usando el bisturí armónico para una buena hemostasia y continuando la disección en dirección a la cola del páncreas, esta di-sección nos ayuda a identificar la arteria esplénica para abatirla y evitar su lesión, la rama de la arteria gastroe-piploica izquierda puede requerir de ligadura, una vez lograda la movilización del cuerpo pancreático, se apli-ca un Penrose alrededor del páncreas a nivel de la sec-ción para poder colocar la engrapadora lineal cortante esplénica y de sus vasos es el aspecto más impor-tante de esta técnica. Palabras clave: Resección de páncreas, pancreatec-tomía distal, preservación esplénica, resección lapa-roscópica. Cir Gen 2008;30:170-173 sults. Preservation of the spleen and its vessels is the most important aspect of the procedure.