Policy as Experimentation: Failing ‘Forward’ Towards Universal Health Coverage in India

Abstract

English Abstract: The article starts with puzzlement about the optimism of a new generation of (Indian) policy-makers who believe that investing in digitally managed publicly funded health insurance (PFHI) schemes can dramatically improve health security in India, provide poor people with seamless access to high-quality hospital care and contribute significantly towards achieving universal health coverage. In view of persistent high social inequality and dissatisfaction with the chronically underfunded medical system, this optimistic vision appears as a curious utopia, not least because it survives multiple failures and heavy critique. Fine-grained ethnography shows that in practice the ambitious transformation of health finance, via the operation of national health insurances projects, was slow to be established and plagued by myriad technical and administrative frictions, and its impact on wellbeing and sustainability has been heavily contested. By zooming into the nitty-gritty of the laborious roll-out of a project with dramatically new features, this article illustrates that hope for transformation emerges less from successful implementation than from the determination to keep trying – seeking improvement through tweaking the system and reforming policy. Welfare in this iteration is an experimental engagement with future-making. As such, it does not promise effective management per se ; rather, it demands investment in an uncertain journey, cobbled together by tinkering, adjusting, reforming and re-regulating. French Abstract: Cet article commence par une certaine perplexité face à l’optimisme d’une nouvelle génération de décideurs politiques qui pensent qu’investir dans des régimes d’assurance maladie à fimancement public (PFHI) gérés numériquement peut améliorer considérablement la sécurité sanitaire en Inde, peut offrir aux pauvres un accès transparent à des soins hospitaliers de qualité, et peut contribuer de manière significative à la réalisation de la couverture sanitaire universelle (CSU). Comptetenu de la persistance de fortes inégalités sociales et du mécontentement à l’égard du système médical chroniquement sous-financé, cette vision optimiste apparaît comme une curieuse utopie, notamment parce qu’elle survit à de multiples échecs et à de lourdes critiques. Une ethnographie fine montre que, dans la pratique, la transformation ambitieuse du financement de la santé a été lente à se mettre en place, qu’elle a été en proie à une myriade de frictions techniques et que son impact sur le bien-être et la durabilité a été fortement contesté. En s’attardant sur les détails du déploiement laborieux d’un projet aux caractéristiques radicalement nouvelles, l’article montre que l’espoir d’une transformation naît moins d’une mise en œuvre réussie que de la détermination à continuer d’essayer – en cherchant à améliorer le système et à réformer la politique. L’aide sociale, dans cette itération, est un engagement expérimental dans la construction de l’avenir. En tant quetel, il ne promet pas une gestion efficace en soi; il exige plutôt un investissement dans un voyage incertain, bricolé en bricolant, en ajustant et en réformant.