Taquicardia ventricular en un paciente con asistencia ventricular izquierda de larga duración: un reto terapéutico

Abstract

Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) se han convertido en un tratamiento estandari-zado para el paciente con insuficiencia cardíaca (IC) terminal no elegible para trasplante cardíaco por edad o comorbilidades 1. Las arritmias ventriculares (AV) son una de las principales causas de reingreso hospitalario y se acompañan de una elevada morbimortalidad 2. Su control representa un importante reto médico. Por un lado, la respuesta al tratamiento farmacológico no es casi nunca buena y, por el otro, un estudio electrofisio-lógico implica la dificultad anatómica añadida de la presencia del dispositivo en un plano apical. Se presenta el caso de un varón de 72 años con miocardiopatía dilatada isquémica e IC en situación de Intermacs 4 sometido al implante de un DAVI tipo HeartMate-3, como tratamiento de destino. El paciente era portador de un desfibrilador automático implantable (DAI) resincronizador en prevención primaria. El perío-do posoperatorio inmediato transcurrió sin incidencias, pero a los tres meses del alta acudió con múltiples episodios de taquicardia ventricular monomórfica (TVM) resueltos con tratamiento antitaquicárdico o desfibrila-ciones. Se interrogó el DAVI y se observaron numero-sos episodios de índice de pulsatilidad elevado acom-pañados de episodios de aspiración. Durante la vigilancia hospitalaria se comprobó que la TVM desen-cadenaba dichos episodios. El ecocardiograma reveló disfunción ventricular derecha que no existía en el mo-mento del egreso. Se intentó controlar la TVM con tratamiento médico (betabloqueadores y amiodarona) y se desactivó la estimulación por el electrodo del ven-trículo izquierdo (VI), sin conseguir disminuir los episo-dios, razón por la cual se indicó al final estudio electro-fisiológico. Se realizó abordaje del VI por punción del tabique interauricular con vaina deflectable y se creó un mapa tridimensional de voltaje con sistema Carto3  en ritmo sinusal mediante el catéter de ablación e in-tegración de la imagen de la DAVI obtenida en la TC efectuada el día anterior (Fig. 1A). Se identificó una cicatriz (< 0.5 mV) en la zona anteroseptal y apical del VI. Durante la manipulación del catéter se indujo la TVM clínica (Fig. 1B), con concordancia negativa en derivaciones precordiales y eje superior, un dato con-sistente con punto de salida en la porción septoapical. En esa posición, y en proximidad a la cánula del DAVI, se registró un electrograma presistólico durante la TVM (Fig. 2) y mediante sobreestimulación en esa localiza-ción se obtuvo encarrilamiento de la TVM con fusión oculta, con intervalo posestimulación igual a la longitud del ciclo de la TVM. Se descartó un mecanismo por