Warfarin Use in Hemodialysis Patients With Atrial Fibrillation: A Systematic Review of Stroke and Bleeding Outcomes

Abstract

Background: Given the lack of clear indications for the use of warfarin in the treatment of atrial fibrillation (AF) in patients on hemodialysis and the potential risks that accompany warfarin use in these patients, we systematically reviewed stroke and bleeding outcomes in hemodialysis patients treated with warfarin for AF. Objective: To systematically review the stroke and bleeding outcomes associated with warfarin use in the hemodialysis population to treat AF. Design: Systematic review. Setting: All adult hemodialysis patients. Patients: Patients on hemodialysis receiving warfarin for the management of AF. Measurements: Any type of stroke and/or bleeding outcomes. Methods: MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations and MEDLINE(R) via OVID (1946 to January 11, 2017), and EMBASE via OVID (1974 to January 11, 2017) were searched for relevant literature. Inclusion criteria were randomized controlled trials, observational studies, and case series in English that examined stroke and bleeding outcomes in adult population of patients (over 18 years old) who are on hemodialysis and taking warfarin for AF. Studies with less than 10 subjects, case reports, review articles, and editorials were excluded. Quality of selected articles was assessed using Newcastle-Ottawa Scale (NOS). Results: Of the 2340 titles and abstracts screened, 7 met the inclusion criteria. Two studies showed an association between warfarin use and an increased risk of stroke (Hazard Ratio: 1.93-3.36) but no association with an increased risk of bleed (HR: 0.85-1.04), while 4 studies showed no association between warfarin and stroke outcomes (HR: 0.12-1.17) but identified an association between warfarin and increased bleeding outcome (HR: 1.41-3.96). And 1 study reported neither beneficial nor harmful effects associated with warfarin use. Limitations: The major limitation to this review is that the 7 included studies were observational cohort studies, and thus the outcome measures were not specified and predetermined in a research protocol. Conclusion: Our systematic review demonstrated that for patients with AF who are on hemodialysis, warfarin was not associated with reduced outcomes of stroke but was rather associated with increased bleeding events. Abrégé Contexte: En l'absence d'un protocole clair quant à l'utilisation de la warfarine pour le traitement de la fibrillation auriculaire chez les patients hémodialysés, et étant donné les risques potentiels inhérents à son utilisation chez cette population, nous avons procédé à un examen systématique des cas d'hémorragies et d'accidents vasculaires cérébraux (AVC) chez ces patients. Objectif de l'étude: Notre objectif était de procéder à un examen systématique des cas d'hémorragie ou d'AVC associés à la prise de warfarine pour le traitement de la fibrillation auriculaire chez les patients hémodialysés. Type d'étude: Il s'agit d'une revue systématique. Cadre de l'étude: Tous les patients adultes traités par hémodialyse Patients: Des patients adultes hémodialysés et prenant de la warfarine pour traiter la fibrillation auriculaire. Mesures: On a répertorié tout type d'hémorragies ou d'AVC. Méthodologie: Les bases de données MEDLINE MD par OVID (de 1946 au 11 janvier 2017) et EMBASE par OVID (de 1974 au 11 janvier 2017), de même que les autres citations et éditoriaux en cours ou non indexés sur MEDLINE MD ont été passés en revue afin d'en tirer les documents pertinents. Ont été inclus tous les essais contrôlés à répartition aléatoire, les études observationnelles et les séries de cas rédigés en anglais et examinant une forme ou une autre d'hémorragie ou d'AVC, chez 2 Canadian Journal of Kidney Health and Disease une population de patients adultes hémodialysés et traités par warfarine pour une fibrillation auriculaire. Les études menées sur moins de 10 sujets, les rapports de cas de même que les articles et éditoriaux de synthèse étaient exclus de l'étude. On a évalué la qualité des articles sélectionnés avec l'échelle de Newcastle-Ottawa. Limites: La principale limite de notre étude est le fait que sept des études retenues étaient des études de cohorte observationnelles, et que, par conséquent, les résultats cliniques n'étaient ni précisés ni prédéterminés par un protocole de recherche. Conclusion: Notre revue systématique a démontré que chez les patients hémodialysés et atteints de fibrillation auriculaire, la warfarine n'était pas associée à une réduction des AVC, mais qu'en contrepartie, elle était liée à une augmentation des événements hémorragiques. What was known before There are currently several meta-analyses closely related to our topic of review, investigating the risk of stroke and bleeding in hemodialysis patients taking warfarin for atrial fibrilla-tion, which concluded a lack of association between warfarin use and stroke reduction but rather an association with increased risk of bleeding. These meta-analyses synthesized study outcomes of widely varied definitions, studies with different adjustments for differed covariates, and studies that encompass various renal replacement therapies, and therefore these meta-analyses resulted in a high heterogeneity.