Expertenkonsensus: Meningokokkenprophylaxe in der Therapie neurologischer Erkrankungen mit Komplementinhibitoren

Abstract

Die Hemmung des terminalen Komplementsystems ist ein Therapieprinzip, das bei der Acetylcholinrezeptor-Antikörper-positiven generalisierten Myasthenia gravis (AChR-Ak+ gMG) und der Aquaporin-4-Antikörper-positiven Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung (AQP4-Ak+ NMOSD) sehr erfolgreich angewendet wird. Es besteht jedoch unter therapeutischer Komplementinhibition ein stark und spezifisch erhöhtes Risiko einer Infektion mit Meningokokken. PatientInnen unter komplementinhibierender Therapie mit Eculizumab, Ravulizumab, Zilucoplan müssen daher ausnahmslos gegen Meningokokken der Serogruppen A, C, W, Y (MenACWY) und der Serogruppe B (MenB) geimpft sein.Für das Timing von Impfung und Therapiebeginn sind 3 Szenarien möglich: Impfung vor Therapiebeginn oder Therapiebeginn unter prophylaktischer Antibiose bis zum Eintritt der Impfantwort oder verzögerte Impfung unter fortgesetzter Antibiotikaprophylaxe. Welches Management bei der NMOSD und der gMG zu empfehlen ist, ist Gegenstand dieses Konsensus von NeuroimmunologInnen der Region Deutschland, Österreich und Schweiz (DACH).Die NMOSD und die gMG unterscheiden sich meist hinsichtlich der Dringlichkeit des akuten therapeutischen Handlungsbedarfs. In der Regel ist bei NMOSD-PatientInnen unverzüglich eine Ein- oder Umstellung der komplementinhibierenden Therapie erforderlich, insbesondere nach kürzlich erlittenem Schub. Die Impfung soll daher bei dieser Klientel zeitgleich mit der Ein- oder Umstellung unter antibiotischem Schutz durchgeführt werden. Bei PatientInnen mit gMG ist die Impfung vor Beginn der Komplementinhibitortherapie in der Regel leichter zu realisieren und daher zu bevorzugen. Dies spart eine antibiotische Therapie ein, die die gMG ggf. verschlechtern kann.Für die Behandlung bzw. präemptive oder postexpositionelle Prophylaxe der Meningokokkeninfektion stehen verschiedene Antibiotika zur Verfügung. Bei der MG sind aus Sicht der ExpertInnengruppe Ceftriaxon für die Behandlung der manifesten Infektion, Rifampicin für die Antibiotikaprophylaxe und Rifampicin oder Ceftriaxon i.m. für die postexpositionelle Chemoprophylaxe die Mittel der ersten Wahl.Da die Meningokokkenimpfung PatientInnen, die mit einem Komplementinhibitor behandelt werden, keinen vollständigen Schutz bietet, muss im Verdachtsfall einer Meningokokkeninfektion dringend zur sofortigen Vorstellung in der Notfallaufnahme geraten werden. Zusätzlich ist zu empfehlen, diesen PatientInnen für den Notfall eine Stand-by-Medikation mit Ciprofloxacin zum unmittelbaren Einsatz auszuhändigen. While inhibition of terminal complement activation is an effective therapeutic strategy in acetylcholine receptor antibody-positive generalized myasthenia gravis (AChR-Ab + gMG) and aquaporin‑4 antibody-positive neuromyelitis optica spectrum disorder (AQP4-Ab + NMOSD), it is associated with an increased risk for invasive meningococcal infection. As such, all patients receiving complement inhibitors—including eculizumab, ravulizumab, and zilucoplan—require vaccination against meningococcal serogroups A, C, W, Y (MenACWY) and B (MenB). An expert panel evaluated the available data and has provided recommendations for preventive strategies to reduce the risk of invasive meningococcal infection during complement inhibitor therapy in Germany, Austria and Switzerland (the DACH region). Three strategies are available for coordinating vaccination and the initiation of complement inhibitor therapy: (1) administer vaccination at least 2 weeks before starting therapy; (2) start therapy concurrently with vaccination, accompanied by antibiotic prophylaxis until an immune response develops; (3) start therapy first and delay vaccination, continuing antibiotic prophylaxis until 14 days after the vaccine is administered. In the case of NMOSD, treatment must often begin urgently, particularly following a relapse. In such cases, vaccination should be administered concurrently with the initiation of or transition to complement inhibition, accompanied by antibiotic prophylaxis. In contrast, treatment urgency is generally lower in gMG, allowing vaccination to be completed beforehand and thus avoiding the need for antibiotics, which may exacerbate gMG symptoms. The expert group recommends ceftriaxone as the first-line treatment for active infection, rifampicin for prophylaxis, and either rifampicin or intramuscular ceftriaxone for post-exposure chemoprophylaxis. The expert group recommends that patients carry standby ciprofloxacin for emergency use, to be taken at the first sign of illness, followed by prompt clinical assessment.