Medicina paliativa

Abstract

Insuficiencia cardíaca terminal ¿es posible morir bien? End-stage heart failure: Is there a good way to die? Debemos aplicar las enseñanzas aprendidas con el cáncer al creciente número de enfermos que muere de enfermedades crónicas no malignas. Es habitual encontrar en la bibliografía artículos que narran la dificultad que tienen tanto los médicos de hospi-tales de agudos como los médicos de familia para reconocer la situación de enfermedad cardíaca avanzada y, en conse-cuencia, retrasar o directamente no instaurar el tratamiento adecuado para procurar alivio sintomático a los pacientes, y en resumen ofrecer una muerte digna. Después de leer el artículo de Mesado Martínez et al.: Insuficiencia cardíaca terminal: último acto 1 surge la pre-gunta ¿por qué se demora o no se inicia soporte paliativo en la insuficiencia cardíaca avanzada?, ¿es difícil reconocer el momento? Los autores hacen mención a hechos hallados en su estu-dio referidos al final de vida de pacientes con insuficiencia cardíaca terminal en un servicio de MI: probablemente debido a la falta de herramientas de evaluación pronós-tica como determinante esencial se objetiva que una cuarta parte de pacientes y familiares no han sido informados, no hay un plan de cuidados definido y, como consecuencia, un tercio de los enfermos ha fallecido con síntomas que podrían haber sido bien controlados 1,2 . En resumen todo esto se debe a la dificultad para reco-nocer la situación de últimos días en más de la mitad de los pacientes 1,3 . Comparando la ICC terminal con el cáncer, los pacien-tes presentan peor calidad de vida y más limitaciones al soporte paliativo y al soporte social. No están informados sobre su enfermedad y la gran mayoría no ha oído nada sobre voluntades anticipadas 3---5 . El 50% de los pacientes con ICC avanzada morirá den-tro del año de diagnóstico, el 50% restante lo hará en el plazo de 5 años, y un 50% morirá en cualquier estadio de la enfermedad de manera súbita 6 . ¿Es posible predecir la supervivencia de estos enfermos y aproximarnos a un pronóstico fiable? La respuesta es no. Es difícil predecir la supervivencia menor o igual a 6 meses en pacientes no oncológicos, aun con los mejores modelos diseñados, y el hecho de que sea impredecible es la historia natural de la mayor parte de las enfermedades crónicas no malignas. ¿Entonces de qué manera reconocemos el momento de iniciar cuidados paliativos adecuados a la situación de insu-ficiencia cardíaca avanzada? Hay cambios en el enfoque actual de los cuidados palia-tivos que facilitan este reconocimiento e iniciar el soporte sin un quebradero de cabeza, como si al enfermo se le estu-viera privando de oportunidades de supervivencia al decidir iniciar este soporte, estas medidas de comodidad. La impredecible evolución de la enfermedad no es sufi-ciente justificación para el fallo importante que es no introducir el soporte paliativo en el manejo multidisciplinar de los enfermos con ICC. Podemos comenzar diciendo como guía práctica que la transición entre distintos estadios de la clasificación NYHA puede ser el disparador para considerar con mayor énfa-sis el soporte paliativo, ya que comienza gradualmente a objetivarse que el tratamiento convencional comienza a ser inefectivo. Los cuidados paliativos deben ser introducidos en la medida que son requeridos. El óptimo beneficio que obtienen los pacientes con IC avanzada lo adquieren de una combinación entre el tratamiento convencional y el paliativo. Los paliativos deben ser introducidos gradual-mente y superpuestos y complementando el tratamiento activo 7,8 . Este concepto es bueno para el paciente, porque si los médicos lo conocen y lo consideran útil el paciente recibirá el tratamiento adecuado, y es bueno para el médico porque hace más fácil la toma de decisiones al excluir la dicotomía clásica que ha predominado a la hora de decidir el soporte paliativo. La buena comunicación es esencial y debería existir desde que la ICC es diagnosticada 4,6---8 . Volvamos al tópico esencial que dificulta este paso, que es la impredecible evolución de la enfermedad; reiteramos que no es una buena justificación. La posibilidad de pronos-ticar con certeza no es realista, con lo cual hay que utilizar el enfoque integrador 7,8 . La figura 1 muestra el contraste entre el antiguo y el nuevo concepto del momento de la introducción de los palia-tivos en enfermedades como la ICC avanzada. El modelo tradicional concebía que el «tratamiento activo» y «proveer comodidad» son mutuamente excluyen-tes. El modelo integrador es el actual. La paliación se