Werden die Karten der CT-Koronarangiographie mit der FFRCT neu gemischt?

Abstract

Die koronare Computertomographie-Angiographie (CCTA) besitzt, insbesondere aufgrund ihres hohen negativen prädiktiven Werts und der hohen Sensitivität, bereits einen hohen Stellenwert in der Primärdiagnostik der koronaren Herzkrankheit (KHK) bei allerdings limitierter Spezifität. Invasiv lässt sich die Spezifität der Herzkatheteruntersuchung (HKU) mit der „fractional flow reserve“ (FFR) mittels Nachweises der hämodynamischen Relevanz einer morphologisch nachgewiesenen Koronarstenose gut erhöhen. Neue, entweder auf „computational fluid dynamics“ (CFD) oder „machine learning“ (ML) basierende, nicht-invasive Methoden der FFR-Bestimmung in der CT (FFR CT ) zeigen vielversprechende Ergebnisse. Die Möglichkeit des Einsatzes der CCTA wird aber v. a. von der Bildqualität und der Möglichkeit einer guten Segmentierung der Koronararterien bestimmt, die in 7–12 % der CCTA für die Anwendung der FFR CT nicht ausreicht, obwohl eine rein morphologische Beurteilung meist möglich ist. Beim Verschluss eines Koronargefäßes, z. B. zur Beurteilung des Kollateralflusses, kann die FFR CT ebenfalls nicht angewendet werden. Die FFR CT ist somit allein kein „game changer“ bei der Diagnose der chronischen KHK („chronic conorary syndrome“, CCS), sondern vielmehr ist es der ergänzende Einsatz zur CCTA bei nicht eindeutigen Fällen. Außerdem gibt es bisher nur einen kommerziellen Anbieter der FFR CT , bei dem die Analyse zeitlich verzögert („off-site“) erfolgt, was den akuten Nutzen bisher noch einschränkt. Es gibt allerdings auch On-site-Lösungen, die jedoch bisher nur für wissenschaftliche Zwecke und nicht klinisch eingesetzt werden dürfen. Eine sinnvolle Ergänzung zur rein morphologischen Beurteilung stellt die FFR CT aber auf jeden Fall dar. Wenn On-site-FFR CT -Lösungen auch kommerziell verfügbar sind, werden sie die Wertigkeit der CCTA im klinischen Alltag zur Primärdiagnostik des CCS in jedem Fall noch weiter erhöhen helfen. Coronary computed tomography angiography (CCTA) is already of great importance for the primary diagnostic testing for coronary artery disease (CAD) due to its high negative predictive value (NPV) and high sensitivity but, however, limited specificity. The specificity of invasive coronary angiography (ICA) could be increased by integrating the fractional flow reserve (FFR) into the invasive workflow with proof of the hemodynamic relevance of a morphologically detected coronary stenosis. New noninvasive methods of FFR calculations in CT based on computational fluid dynamics (CFD) or machine learning (ML) demonstrate very encouraging results; however, the widespread use of FFR CT is mainly determined by the image quality and the resulting capabilities of coronary artery segmentation, which could be insufficient in up to 7–12% of CCTAs to calculate FFR CT , although a morphological assessment is still possible in most cases. Furthermore, FFR CT cannot be used in total coronary artery occlusion, e.g. to assess the amount of collateral flow. Therefore, FFR CT calculation alone is not the game changer in diagnosing chronic coronary syndrome (CCS), but the additional use of FFR CT together with CCTA can be beneficial in ambiguous cases. Additionally, only one commercially available FFR CT solution exists on the market with an off-site solution, which limits its acute benefits. Several on-site FFR CT solutions for scientific evaluation exist but can so far only be used for scientific purposes and are not available for clinical use; however, the calculation of FFR CT from CCTA data is certainly a meaningful supplement to the purely morphological assessment of the coronary arteries. The value of CCTA for the primary diagnosis of CCS in a clinical scenario will be improved when on-site FFR CT solutions become commercially available.