Terapia della malattia di Fabry: focus su agalsidasi alfa e agalsidasi beta

Abstract

La malattia di Fabry (MF) è una malattia da accumulo lisosomiale X-linked, dovuta al deficit dell’enzima α-galattosidasi A (α-Gal A) con conseguente accumulo di glicosfingolipidi in gran parte di cellule e tessuti, che determina una malattia multisistemica. I maschi emizigoti presentano la forma classica della malattia, con tutti i caratteristici segni neurologici (dolore), cutanei (angiocheratomi), renali (proteinuria e insufficienza renale), cardiovascolari (cardiomiopatia e aritmie) e cerebrovascolari (attacchi ischemici transitori, ictus), mentre le femmine eterozigoti possono presentare un coinvolgimento variabile da forme asintomatiche a forme severe. L’insufficienza renale terminale e le complicanze cardiache e cerebrovascolari riducono le aspettative di vita dei pazienti non trattati. Nel maschio la diagnosi si pone con la dimostrazione del difetto enzimatico dell’α-Gal A, mentre nella donna tale metodo non è conclusivo a causa della lyonizzazione, per cui è necessario il test genetico. Le opzioni terapeutiche per la malattia di Fabry comprendono la terapia enzimatica sostitutiva (ERT) e la terapia chaperonica orale con migalastat. Due differenti prodotti, agalsidasi alfa e beta, sono utilizzati in Europa da ormai 20 anni per la ERT. Diversi trial clinici, studi osservazionali e dati dei registri hanno dimostrato la sicurezza e l’efficacia della ERT nel controllo dei sintomi e della progressione della malattia. Agalsidasi alfa e beta sono due proteine ricombinanti pressoché identiche sebbene siano utilizzate clinicamente con un diverso schema posologico. In questo articolo ci proponiamo di chiarire le differenze tra le due ERT e come queste possano influire sulle caratteristiche farmacocinetiche/farmacodinamiche (PK/PD) e in ultimo sul profilo rischio/beneficio. La molecola chaperonica migalastat, disponibile in Europa dal 2016, è l’unica terapia orale per la FD, che agisce stabilizzando specifiche forme mutate di enzima definite “amenable”. Numerose terapie sono in corso di studio in diverse fasi di trial clinici. Queste includono la forma PEGilata dell’α-Gal A (pegunigalsidasi alfa), la terapia genica (con metodiche sia in vivo che ex vivo), la terapia con mRNA e la terapia di riduzione del substrato (inibitori della glucosilceramide sintasi).