Reestenose após angioplastia transluminal coronária: o problema clínico

Abstract

A angioplastia transluminal coronária (ATC) é, na atualidade, um dos métodos mais importantes para o tratamento das lesões obstrutivas coro-nárias. No entanto, a ATC enfrenta um paradoxo: por um lado, o campo de aplicação do método vem se ampliando constantemente — pacientes com múltiplos vasos lesados, disfunção ventricular importante, choque cardiogênico, infarto agudo e artérias coronárias ocluídas vêm sendo tratados com freqüência crescente; por outro, as complica-ções decorrentes do método, agudas e crônicas, continuam no mesmo patamar. Por sua freqüên-cia, em 30% a 50% dos casos, implicações clínicas e custos, a reestenose é o principal problema que limita o sucesso terapêutico 1,2 . Recentemente, vá-rias tentativas têm sido feitas para combatê-la, usando-se modificações técnicas como laser, rota-blator, aterectomia e stents. A remoção mais am-pla de tecido pela aterectomia e o uso de disposi-tivos intracoronários (stents) emergem como al-ternativas promissoras, mas até o momento não resolveram definitivamente o problema da rees-tenose e a necessidade de novos procedimentos de revascularização miocárdica continua. O parado-xo acima referido cria dilemas importantes para o médico prático. Destes, o mais relevante talvez seja quando preferir tratamento clínico, ATC ou revascularização cirúrgica para determinado pa-ciente. Isto assume caráter fundamental diante de avanços importantes em tratamentos clíni-cos 3,4 que mostram regressão de lesões ateros-cleróticas, ou cirúrgicos, com excelente sobrevida a longo prazo. Por tudo isso, o problema da rees-tenose coronária é de relevância na prática médi-ca. Neste trabalho, faremos uma revisão do esta-do atual da reestenose coronária, resumindo as mais recentes tentativas de preveni-la e focali-zando aspectos práticos relativos à conduta em doentes submetidos à angioplastia. CONCEITO DE REESTENOSE A definição de reestenose angiográfica não tem sido uniforme e nem sempre o critério utilizado corresponde à evolução clínica do paciente; por outro lado, não existe um consenso sobre qual seja a melhor definição. Pela avaliação visual, uma estenose maior que 50% ou um aumento da lesão residual imediata (menor que 50%) para valores maiores que 50% seriam indicativos de reestenose 5 . Quando se uti-liza a angiografia quantitativa, a reestenose pode-ria ser definida como a diminuição maior que 0,72mm no diâmetro luminal mínimo, em compa-ração com o resultado imediato 6 . Em contrapar-tida, existe sempre um certo número de doentes que ficam classificados como portadores de reeste-nose por uma definição, mas não pelas outras. Gershlick et al. 7 utilizaram as quatro definições mais aceitas para reestenose angiográfica, em 135 pacientes submetidos à ATC, e procuraram verifi-car qual delas melhor se correlacionaria com a evolução clínica. As definições angiográficas es-colhidas foram: 1) perda de 50% do ganho inicial (NHLBI-IV); 2) perda de 50% do ganho absoluto; 3) perda igual ou maior que 2 desvios padrões das medidas obtidas; 4) estenose maior que 50% na evolução (NHLBI-V). A reestenose clínica foi defini-da pela necessidade de internação hospitalar por angina recorrente ou pela presença de angina ou teste de esforço positivo, após seis meses de evolu-ção. Sessenta doentes, dentre 125 reestudados (48%), tiveram algum indício clínico de reesteno-se; a incidência de reestenose clínica em cada definição angiográfica revelou que as melhores correlações foram obtidas quando foram utilizadas as definições angiográficas 1 e 2. Por outra, a angina recorrente, que exige internação