Estudios observacionales para evaluar la efectividad clínica de los medicamentos. Uso de listas-guía para su diseño, análisis e interpretación

Abstract

Hoy día nadie discute que los datos de eficacia (resultados obtenidos con un medicamento en condiciones ideales, controladas y experimentales) deben complementarse con los datos de efectividad (resultados obtenidos con un me-dicamento en condiciones reales de uso, en la práctica mé-dica habitual), si se quiere conocer los efectos terapéuticos reales y finales de los medicamentos en las enfermedades a tratar y en la salud y el bienestar de los pacientes 1. Por lo tanto, es necesario conocer cuál es el efecto de los medicamentos cuando se utilizan en el mundo real (donde hay pacientes polimedicados y con múltiples enfermeda-des asociadas, así como niños, ancianos y embarazadas) y cuando se emplean en condiciones en las que el incumpli-miento terapéutico es elevado y en regímenes terapéuticos crónicos, donde los pacientes tomarán el medicamento du-rante largos períodos 2. Los estudios de efectividad (también denominados natu-ralísticos o naturalistas) no tienen un diseño estándar y se pueden emplear diseños prospectivos, bien estudios obser-vacionales (básicamente, estudios de cohortes) o bien estu-dios aleatorizados (ensayos clínicos pragmáticos) y, ade-más, se pueden usar también diseños retrospectivos, realizados sobre todo a través de las bases de datos con his-torias clínicas informatizadas 3. Aunque los ensayos clínicos pragmáticos (que reflejan la práctica médica habitual) presentan la mayor validez inter-na (al aleatorizar a los pacientes que entran en el estudio a uno u otro tratamiento) y, por tanto, a priori deberían ser los diseños de elección a la hora de medir la efectividad de los medicamentos, en muchas ocasiones es necesario recu-rrir a los estudios observacionales para su evaluación, co-mo en los casos en los que efectuar ensayos clínicos sea po-co ético, difícil de ejecutar o suponga un importante retraso para el conocimiento de los resultados 4. Los estudios observacionales presentan una alta validez ex-terna y son generalizables a toda la población, ya que en ellos se incluye a todo tipo de pacientes y se evalúa la efec-tividad en la práctica clínica real 5 , aunque siempre habrá una mayor probabilidad de que los grupos que se comparen no sean totalmente homogéneos en cuanto a sus características sociodemográficas, las comorbilidades asociadas y los facto-res pronósticos. Por ello, siempre será necesario efectuarlos con una altísima rigurosidad científica y con el empleo de técnicas que nos permitan incrementar la homogeneidad de los grupos en estudio. Si estos estudios se realizan siguiendo estos altos estándares de calidad, se ha comprobado que los resultados son bastante similares a los que se pueden extraer de un ensayo clínico y, desde luego, complementarios 6. Dada la creciente demanda de datos de efectividad por parte de los diferentes agentes decisores, el objetivo de es-te trabajo se centra en repasar los pasos que se deberían se-guir a la hora de diseñar estudios observacionales y en crear unas listas-guía que actúen como recomendaciones a la hora de su elaboración, realización y análisis, con el fin de que se incremente la validez y precisión de sus resultados, así como su credibilidad y relevancia como datos de apoyo en la toma de decisiones en política farmacéutica. Principios y fundamentos a la hora de diseñar y/o valorar un estudio observacional para evaluar la efectividad Aunque hay distintos tipos de estudios observacionales, en este artículo solamente se revisarán los estudios de cohor-tes, ya que son los que más se emplean para valorar y cuan-tificar la efectividad. El resto de los posibles diseños, como los estudios de casos y controles y los estudios transversa-les, rara vez utilizan para medir efectividad (aunque en al-guna circunstancia puedan usarse para este propósito) y se emplean fundamentalmente para evaluar efectos adversos (estudios de casos y controles) y la prevalencia de diferen-tes estados de salud (estudios de prevalencia). Con el fin de facilitar la aplicación de unos criterios meto-dológicos correctos, se han elaborado unas listas-guía de recomendaciones para poner en marcha un estudio de efectividad en las que se distinguen los diseños prospecti-vos y retrospectivos (tablas 1 y 2). Estudios de cohortes prospectivos En estos estudios se selecciona a una cohorte de pacientes sobre la base de que esté recibiendo el medicamento que se Estudios observacionales para evaluar la efectividad clínica de los medicamentos. Uso de listas-guía para su diseño, análisis e interpretación Manuscrito recibido el 2 de enero de 2003. Manuscrito aceptado para su publicación el 24 de mayo de 2004. Palabras clave: Efectividad. Estudios observacionales. Listas-guía. 103 | Aten Primaria. 2005;35(3):156-62 | 157 Soto Álvarez J. Estudios observacionales para evaluar la efectividad clínica de los medicamentos. Uso de listas-guía para su diseño, análisis e interpretación INVESTIGACIÓN quiere evaluar, y a otra (cohorte control) que esté tomando otro u otros medicamentos (fármacos comparadores), lo que permitirá comparar ambas cohortes en cuanto al gra-Puntos clave • Los datos de efectividad van a reflejar los resultados clínicos obtenidos por un medicamento en condiciones de uso habituales y son complementarios a los datos de eficacia. • El ensayo clínico pragmático o naturalístico es la metodología idónea para conocer el nivel de efectividad en la práctica médica diaria, aunque en ocasiones será necesario efectuar estudios observacionales. • Los estudios observacionales presentan una alta validez externa, aunque será necesario realizarlos con una alta calidad metodológica y rigor científico. • Los estudios de cohortes prospectivos permitirán recoger toda la información necesaria y controlar posibles sesgos y factores de confusión que pudieran aparecer. • Siempre será necesario explicitar claramente el objetivo y la hipótesis del estudio, y definir las variables de efectividad que serán medidas. • Habrá que definir los criterios de inclusión de los pacientes, el medicamento que será empleado como comparador e intentar controlar los posibles sesgos de indicación y canalización. • Con el fin de controlar adecuadamente los posibles factores de confusión y factores modificadores, será necesario recoger el máximo de información posible y adoptar medidas, como la estratificación y el emparejamiento. • Siempre será necesario calcular el tamaño muestral necesario para que el estudio tenga suficiente poder estadístico. • A la hora de analizar los resultados habrá que calcular el riesgo relativo con su intervalo de confianza y el número necesario de pacientes a tratar (NNT) del estudio. • En los estudios de cohortes retrospectivos en los que se emplean bases de datos, será necesario definir cómo se va a identificar a los pacientes y establecer los criterios de inclusión para entrar en el estudio. • Será necesario verificar la validez y precisión de los datos contenidos en la base de datos.