Pharmakologie von Schmerzmitteln für die Praxis – Teil 2: Opioide

Abstract

Opioide Wirksamkeit Es werden niedrig-potente (schwache) Opioide und hoch-potente (starke) Opioide unterschieden. Opioide sind sowohl bei starken Tumorschmerzen als auch bei Nicht-Tumorschmerzen und chronischen Schmerzen wirk-sam [87–89]. Opioide zeigen im Vergleich mit anderen Schmerzmitteln geringe Organtoxizität und sind daher wichtige Schmerzmittel bei polymorbiden und älteren Pa-tienten. Wie in anderen Ländern werden in der Schweiz zunehmend Opioide verwendet [1]. Opioide sind bei neuropathischem Schmerz mindestens ebenso wirk-sam wie andere Schmerzmittel (Co-Analgetika) [90–93]. Opioide sind zudem bei neuropathischen Schmerzen in Kombinationen mit Co-Analgetika additiv wirksam [94– 96]. Sie gelten aber bei der meist langjährigen Behand-lungsbedürftigkeit der Neuropathie wegen ungenügend dokumentierten Langzeitwirkungen nicht als Medika-mente 1. Wahl [5, 97]. Bei Kopfschmerzen, Fibromyalgie und zum Teil auch bei Rückenschmerzen wirken Opioide schlecht und sollten vermieden werden. Die Langzeit-effektivität und Verträglichkeit der Opioide in der chro-nischen Schmerztherapie sind zwar in der Praxis gezeigt, aber in kontrollierten Studien nur bis ca. sechs Monate nachgewiesen [10, 98]. Dosierung: Wie andere Analgetika sollten Opioide wenn möglich oral verabreicht werden. Sie sollten in fixen Intervallen und nicht «on demand» gegeben werden, um eine kon-stante Schmerzreduktion zu erreichen. Auch periopera-tiv können retardierte Opioide als Basisanalgesie in fixen Intervallen eingesetzt werden; dadurch wird die Analgesie und Verträglichkeit gegenüber einer Therapie «on demand» verbessert [99, 100]. Eine ungenügende Analgesie mit ständig wiederkehrendem Verlangen nach Schmerzlinderung und dem Opioid (Pseudoaddic-tion) sollte verhindert werden [101]. Als Reserve für akute Schmerzspitzen (Durchbruchschmerzen) sollte maximal 1/3 der Tagesdosis zur Verfügung stehen [102]. Reicht dies nicht, ist die Basisdosis zu erhöhen. Für hoch-potente Opioide gibt es weder Standarddosis noch Maximaldosis. Die richtige Dosis ist jene, die den Schmerz genügend (10er Skala unter 3–5) lindert. Bei ho-hen Tagesdosen über 160–200 mg Morphin-Äquivalent ist aber Vorsicht geboten, da Studien fehlen [87, 103]. Schwache Opioide: Obwohl im WHO-Stufenschema zuerst schwache und dann starke Opioide empfohlen werden [102], ist das Überspringen der Stufe II und die Anwendung starker Opioide – in anfangs tiefer Dosis – oft sinnvoller. Die nied-rig-potenten Opioide haben gegenüber den hoch-poten-ten pharmakologische Nachteile. So kann die Dosis der schwachen Opioide wegen unerwünschter Wirkungen nur wenig gesteigert werden. Tramadol zeigt un er-wünschte zentrale serotonerge Effekte. Codein und Tra-madol sind Prodrugs, die durch individuell stark unter-schiedlich aktive Cytochrom-(CYP-)Enzyme aktiviert werden. Die Einstellung wird dadurch erschwert und Arzneimittel-Interaktionen werden begünstigt. Codein zeigte trotz geringerer Potenz eine höhere Mortalität bei älteren Patienten [104, 105]. Wie bei allen Opioiden be-steht auch bei Codein und Tramadol ein Missbrauchs-potential [106–108].