Entrenamiento físico en personas con enfermedad renal crónica avanzada: beneficios de su implementación en la práctica clínica

Abstract

Entrenamiento físico y enfermedad renal crónica avanzada-H. Müller-Ortiz et al Rev Med Chile 2019; 147: 1443-1448 vascular-y afecta significativamente la calidad de vida de los pacientes 6,7. Por ejemplo, se describe que en estos pacientes, la sintomatología física y emocional tiene una alta prevalencia, y que el número e intensidad de sus síntomas es comparable al reportado en pacientes con cáncer o SIDA 8. Por otra parte, aun siendo una terapia poco frecuente, es de muy alto costo. Como ejemplo, en Chile, solo el gasto de la hemodiálisis crónica (HDC) representa 22% del presupuesto GES 9. Lo anteriormente señalado avala la necesidad de crear nuevas estrategias de intervención complementa-rias a la diálisis. Capacidad física del paciente en diálisis La capacidad física de los pacientes con ERC en etapa 5 equivale solo a 60% de una población de la misma edad con función renal normal 10 y va progresivamente disminuyendo después del inicio de la hemodiálisis crónica (HDC) 11. Estos bajos niveles de actividad física se asocian a pér-dida de masa muscular, conduciendo a debilidad, bajo rendimiento físico y a una limitación de la movilidad, con pérdida de la independencia funcional 12,13. Por ejemplo, la sarcopenia es más prevalente en sujetos con ERC en etapas 3-5 que en la población normal 14 y puede estar presente en un tercio de los pacientes en hemodiálisis 15. Dado que caminar "desafía" a los sistemas cardiopulmonar, circulatorio, nervioso y muscu-loesquelético, la velocidad de la marcha constituye un marcador confiable del estado de salud. Existe evidencia en estudios de cohortes que demuestran una asociación inversa entre la velocidad de mar-cha y el número de hospitalizaciones, dificultades en las actividades de la vida diaria y mortalidad en pacientes con HDC 16,17. Además, se conoce que el sedentarismo, por sí solo, es un factor de riesgo de mortalidad en pacientes en hemo y pe-ritoneodiálisis, incluso tan importante como la hipoalbuminemia 18. Beneficios del entrenamiento físico en pacientes con ERC avanzada: ¿Qué nos dice la evidencia? Existe importante evidencia experimental y clí-nica que demuestra que el aumento de la actividad física en estos pacientes contribuye a la mejoría de múltiples variables biopsicosociales, pudiendo, además, impactar positivamente en su sobrevida. Un interesante trabajo experimental en ra-tones 19 , demostró que el ejercicio físico puede mejorar la ERC a través de la regulación de las vías intrínseca y extrínseca de la apoptosis, lográndose un mayor beneficio a mayor duración de este, así como también puede mejorar la función inmune y ejercer efectos antiinflamatorios en pacientes con ERC en etapa prediálisis, particularmente si se realiza de manera constante 20. En humanos, también se ha descrito que en pacientes con ERC etapas 3 y 4 que un aumento en la actividad física podría enlentecer la caída de la tasa de filtración glomerular 21,22. Un estudio de cohorte de Manfredini y cols. 23 , que evaluó la respuesta de las células progenitoras endoteliales circulantes (CPEC) en un programa de 6 meses de ejercicio de moderada intensidad en pacientes en hemodiálisis, demostró un aumento significativo y selectivo en el número de estas. Además, señaló como fundamento que el ejercicio físico induce una remodelación vascular marcada al aumentar la angiogénesis y la arteriogénesis, generando un aumento del número de CPEC, las que podrían desempeñar un papel en la progresión de la enfermedad cardiovascular en pacientes con ERC, los cuales generalmente muestran un núme-ro reducido de estas células. El estudio multicéntrico Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) 24 , diseñado para evaluar múltiples variables de la terapia he-modialítica en una cohorte prospectiva de más de 20.000 pacientes en HDC de diversos países, concluyó que el riesgo de morir ajustado por diversas variables (demográficas, condiciones de comorbilidad, uso de catéter, entre otras) se redujo significativamente en los pacientes que practicaban ejercicio al menos una vez por semana (p ≤ 0,0002), disminuyendo aun más al aumentar la frecuencia del mismo (p < 0,0001). También se reportaron mejores resultados en ámbitos propios de la calidad de vida relacionada con la salud (p < 0,0001), tales como funcionalidad física, calidad del sueño, dolor corporal, síntomas depresivos y apetito. En 2011, The Cochrane Collaboration 25 publi-có un metaanálisis de 32 estudios experimentales que evaluaron el efecto del entrenamiento con ejercicio físico regular (de ocho o más semanas de duración) sobre el estado nutricional, inflamación,