Análise retrospectiva dos registros de enfermagem em uma unidade especializada

Abstract

Estudo retrospectivo longitudinal, realizado em unidade especializada do interior do Brasil, teve como objetivo verificar as diferenças dos registros de enfermagem quanto ao modo de documentar a assistência oferecida ao paciente, em três períodos relacionados com a implementação do Processo de Enfermagem. Coletaram-se os dados em 20% dos prontuários de pacientes acima de15 anos, selecionados aleatoriamente, segundo distribuição proporcional, que foram transcritos integralmente, no instrumento construído para essa finalidade, e classificados a partir das propostas do referencial. Para a análise, utilizou-se o Teste Binomial a 0,05% de significância. Nos resultados, observou-se tendência para melhoria nos registros quanto à intelecção da escrita e descrição completa de sinais/sintomas no segundo período. Concluiu-se que houve diferença entre os períodos inicial e de pré-implementação, fato que expressa necessidade de rever o modo de desenvolver-se o Processo de Enfermagem como responsabilidade de toda a equipe de enfermagem.Estudio retrospectivo longitudinal, realizado en una unidad especializada en el interior del Brasil que tuvo como objetivo verificar las diferencias en los registros de enfermería cuanto al modo de documentar la asistencia ofrecida al paciente en tres periodos relacionados con la implementación del Proceso de Enfermería. Se colectaron datos del 20% de las historias clínicas de pacientes mayores de 15 años, seleccionados aleatoriamente según distribución proporcional, que fueron transcritos íntegramente en un instrumento construido para esta finalidad e clasificados a partir de las propuestas del referencial. Para el análisis se utilizó el Test Binomial a 0,05% de significancia. En los resultados se observó tendencia para mejoría en los registros cuanto a la intelección de la escritura y descripción de signos/síntomas en el segundo periodo. Se concluye que hubo diferencia entre los períodos inicial e de implementación, situación que expresa necesidad de rever el modo de desarrollar el Proceso de Enfermería como responsabilidad de todos los miembros del equipo de enfermería.This is a retrospective longitudinal study conducted in a Specialized Unit in the interior of Brazil. It aimed at verifying differences in nursing records with regard to how to document the care provided to patients in three periods related to the implementation of the Nursing process. Data were collected from 20% of the records of patients aged over 15 years who were randomly selected according to proportional distribution. Such data were fully transcribed in an instrument constructed for this purpose and classified according to the proposals of the referential. The Binomial Test was used for analysis with a significance level of 0.05%. The results showed a tendency to improvement of the records as to writing intellection and complete description of the signs/symptoms in the second period. It was concluded that there was a difference between the initial and the pre-implementation periods, which expresses the need to review the way the Nursing Process must be developed as a responsibility of the whole nursing team.