Indicações de cinecoronariografia na doença arterial coronária

Abstract

RESUMO-Na atualidade, o avanço da ciência médica e o aprimo-ramento das técnicas de revascularização miocárdica, tanto na área de cirurgia, como na intervenção percutânea, tornaram atrativa a opção inicial pelo tratamento invasivo de pacientes com doença arterial coronária. Desse modo, a cinecoronariografia tem sido cada vez mais indicada. Alguns conceitos têm sido revistos, especialmente em relação aos quadros isquêmicos agudos; o infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (antes denominado infarto não-Q) e a angina instável são considerados como "síndromes coronárias agudas instáveis" e a conduta para ambos é equivalente. Constituem indicações prioritárias para a cinecoronariografia: 1) os pacientes com angina limitante, mesmo estável; 2) aqueles com as síndromes agudas instáveis, considerados de alto risco (angina refratária, aumento de troponina, dor associada a novos desnivelamentos do segmento ST ou a insuficiência cardíaca e arritmias graves); 3) pacientes na fase aguda do infarto do miocárdio com supradesnivelamento de ST, que serão submetidos INTRODUÇÃO A doença arterial coronária, principal causa de morte nas populações ocidentais da atualidade, apresenta um amplo espectro de manifestações clínicas. Podemos encontrar pacientes com obstruções coronárias seve-ras, mas totalmente assintomáticos, ao lado de doentes com quadros de angina estável, angina instável ou infarto do miocárdio. Por outro lado, existe um número expressivo de indivíduos com queixas de dor torácica inespecífica, mas que necessitam ser avalia-dos para se excluir ou confirmar o diagnóstico de doença coronária. Nas várias apresentações clínicas da doença existem situações onde se faz necessário o co-nhecimento do padrão arterial coronário e da função ventricular, para definirmos a estratégia terapêutica mais adequada e tentar melhorar o prognóstico desses pacientes. Nessas situa-ções, está indicada a cinecoronariografia. É importante considerar que o risco habitual de complicações graves durante o procedimento é menor que 2% 1 , porém aumenta consideravelmente se os pacientes apresentarem síndromes isquêmicas agu-das, choque, insuficiência renal aguda ou cardiomiopatia prévia. Atenção especial deve ser dada aos doentes com história de reação alérgica ao iodo; nesses casos, deve-se utilizar contraste não-iônico e adminis-trar corticosteróides e anti-histamínicos previamente ao procedimento. Nesta revisão, abordaremos as principais indicações de cinecoronariografia nas diferentes apresentações clínicas da doença coronária. I-Doença coronária assintomática Os dados disponíveis na literatura mos-tram prevalência de 2% a 4% de doença coronária em indivíduos assintomáticos, consi-derados normais 2 ; por outro lado, admite-se que 25% dos infartos do miocárdio sejam "silenciosos" 3 , ou seja, reconhecidos apenas durante a realização de eletrocardiograma de rotina, onde se diagnosticam ondas Q patoló-gicas, desnivelamentos do segmento ST ou *Correspondência: Rua Otávio Nébias, 182-ap.71 CEP: 04002-011-São Paulo-SP à angioplastia primária ou que evoluem com instabilidade hemodinâmica ou isquemia persistente. Os pacientes considerados de baixo risco clínico (angina de alívio rápido com medicação, ausência de alterações eletrocardiográficas ou laboratoriais ou dor torácica atípica) podem ser estratificados por métodos não-invasivos; se não houver indução de isquemia, a cinecoronariografia não estará indicada e o tratamento clínico bem conduzido é ainda adequado para um grande número de doentes. A indicação de cinecoronariografia para o diagnóstico e prog-nóstico da doença arterial coronária tem tido limites imprecisos, e freqüentemente ela tem sido empregada como primeiro método na investigação da dor precordial, mesmo quando suas características não se enquadram na clássica "angina do peito". Nesta revisão, os autores discutem as principais indicações de cinecoronariografia nas várias modalidades clínicas da doença arterial coronária, e no diagnóstico diferencial da dor torácica. UNITERMOS: Doença coronária. Diagnóstico. Cinecoronariografia. inversões de onda T, na ausência de quadro clínico prévio. Desse modo, caracterizamos uma doença coronária assintomática, mas de prognóstico reservado, pois embora admita-se que a mor-talidade desses doentes seja inferior a 1% ao ano, 30% a 50% deles sofrem um evento coronário (angina instável, infarto do mio-cárdio ou morte) no período de 1 a 2 anos 4. Por outro lado, a ocorrência de reinfarto (2% a 3% ao ano) é semelhante nos infartos silen-ciosos ou clinicamente reconhecidos 3 ; em Framingham, a mortalidade em 10 anos foi de 50% para os homens e 34% para as mulheres com infartos silenciosos, comparável à morta-lidade de 39% em ambos os sexos nos infartos com manifestações clínicas 3. Para o diagnóstico de doença coronária em indivíduos assintomáticos é necessário, ini-cialmente, analisarmos a probabilidade des-ses indivíduos terem a doença; em outras palavras, a pesquisa de isquemia em assinto-máticos apenas deve ser realizada em porta-dores de múltiplos fatores de risco para a doença coronária, para não incorrermos no risco de resultados falso-positivos 2 .