Myélome multiple: diagnostic et perspectives thérapeutiques

Abstract

Epidémiologie Le myélome multiple (MM) est le second cancer hémato-logique le plus fréquent. Il représente environ 1% de tous les cancers. L'incidence annuelle moyenne du MM en Europe est de 6/100 000/an. L'âge moyen des patients au diagnostic se situe aux environs de 65 − 70 ans. L'inci-dence du MM augmente en fonction de l'âge, elle atteint jusqu'à 46/100 000/an chez les patients ≥75 ans, et seuls 37% des patients ont moins de 65 ans au diagnos-tic. Ce cancer est plus fréquent chez l'homme que chez la femme (1,4:1) et touche aux Etats-Unis deux fois plus la population afro-américaine. En dehors d'une exposition à de fortes doses de radia-tions ionisantes, aucun facteur prédisposant n'a été clairement identifié. Il existe des cas familiaux mais ces derniers sont exceptionnels. Le MM est invariablement précédé par une gammapathie monoclonale, or cette anomalie biologique n'est que ra-rement détectée préalablement au diagnostic [2]. En re-vanche, la présence d'une gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS), présente chez 3−4% de la population générale, ne suffit pas à elle seule à dé-clencher un myélome multiple. En effet, la progression en MM ne survient qu'à une fréquence moyenne de 1% par an. Les critères de diagnostic de la MGUS sont illus-trés dans le tableau 1 . Pathogenèse Les cellules cancéreuses dans le MM sont des plasmo-cytes monoclonaux qui se trouvent dans la moelle os-seuse. Il s'agit de cellules de la lignée B au stade pos-tgerminatif qui ont franchi les étapes de recombinaison des gènes codants pour les immunoglobulines, de «class switching» et d'hypermutation somatique, et qui sé-crètent une immunoglobuline monoclonale appelée pa-raprotéine ou M-protéine. Le plus souvent, ces cellules ont un faible indice de prolifération, typiquement on dé-tecte <1% de cellules tumorales synthétisant activement du DNA. Cette particularité cellulaire ajoutée à une im-portante et complexe interaction avec le microenviron-nement de la moelle osseuse constitué par les cellules stromales normales, confère à ce type de cancer une sensibilité particulière à des traitements qui ne sont pas des cytostatiques conventionnels mais qui agissent en tant qu'immuno-modulateurs, sur l'angiogenèse ou les mécanismes de l'apoptose. L' origine du MM reste indéterminée. Néanmoins, tou-jours plus d'évidences suggèrent que le développement d'un MM découle de plusieurs étapes incluant l'acquisi-tion de plusieurs modifications structurelles chromoso-miques. Ces modifications chromosomiques comprennent des chromosomes surnuméraires (hyperdiploïdies), des amplifications ou délétions, ou des translocations sou-vent non balancées impliquant les gènes codant pour la chaîne lourde des immunoglobulines (particulièrement IGH). Chaque anomalie chromosomique confère une présentation clinique et un pronostic particulier. Ces ano-malies cytogénétiques sont systématiquement recher-chées sur le prélèvement médullaire au diagnostic et per-mettent de mieux stratifier les traitements des patients [3].