Pubarca precoce: estudo retrospectivo clínico e laboratorial

Abstract

Analisaram-se 109 prontuários de pacientes atendidos no período de janeiro de 1990-2000, cujo diagnóstico era pubarca precoce, com o objetivo de se avaliar a etiologia e evolução destes pacientes. Os mesmos foram divididos em 4 grupos: G1, n=41 (35F/6M, idades entre 11 meses e 7anos e 11 meses, mediana: 7anos e 1 mês), nos quais foram dosados: 17-OH progesterona (17OHP), DHEA, DHEA-S, androstenediona, testosterona total e/ou livre, e feito teste de estímulo do LH e FSH com GnRH (Relisorm®, 100mig iv); no grupo G2, n=28 (20F/8M, idades entre 9meses e 8anos e 11 meses, mediana: 7anos e10meses), além dos exames mencionados, investigou-se a deficiência da 21-hidroxilase através da dosagem de 17OHP sob estímulo agudo com ACTH (Cortrosina®, 250mig iv), O grupo G3, n=23 (19F/4M, idades entre 1ano e 2meses e 8anos e 10meses, mediana: 7anos e 6meses), além dos exames anteriores, foi investigado para deficiências de 11 beta-hidroxilase e 3beta-hidroxi-esteróide desidrogenase pelas dosagens de 11-deoxicortisol, e relação DHEA/androstenediona, respectivamente. As dosagens de testosterona total e/ou livre, DHEA-S e estradiol (em meninas) foram feitas nos 3 grupos. No grupo G4, n=14 (12F/2M, idades entre 1ano e 1 mês e 8anos e 9meses, mediana: 6anos e 5meses) o diagnóstico foi feito apenas com dados clínicos. Três meninas (6meses, 2anos e 1 mês e 2anos e 7meses) foram consideradas à parte; tiveram puberdade precoce associada a hiperandrogenismo, como primeira manifestação de adenocarcinoma adrenal. A investigação demonstrou níveis muito elevados de DHEA-S e massas adrenais ressecadas posteriormente. Um grupo controle de 18 crianças normais pré-púberes (8F/10M) foi submetido ao teste agudo do ACTH. No estímulo com GnRH, um delta LH > ou = 7,0 foi considerado indicativo de resposta púbere. Andrógenos e estradiol foram dosados por RIE e kits comerciais DPC; LH e FSH foram dosados por métodos imunométricos. As respostas entre pacientes e grupo controle foram comparadas pelo teste de Mann-Whitney. Nos grupos G1, G2 e G3 apenas 4 pacientes responderam com um delta LH > ou = 7,0 e 2 evoluíram com puberdade precoce verdadeira. A resposta da 17OHP ao ACTH (G2 e G3, n=51) diagnosticou 2 casos de deficiência da 21-hidroxilase, forma não-clássica. Nos outros, as respostas não diferiram do grupo controle. Não houve acúmulo de outros precursores testados pelo ACTH no G3. Concluímos que uma minoria de crianças com adrenarca precoce evoluem para puberdade precoce ou têm hiperplasia adrenal congênita na forma não clássica, o que mostra que, após avaliação dos níveis de esteróides basais, o seguimento apenas clínico seria mais prático e econômico, deixando a realização de testes para quando houvesse algum dado inicial ou evolutivo que o indicasse.The records of 109 patients with premature pubarche, evaluated in the Pediatric Endocrinology Unit during January 1990-2000, were reviewed, aiming to study the etiology and outcome of this condition. They were divided in 4 groups: group 1, G1, n: 41, 6 boys, 35 girls, at ages ranging from 11 months to 7.11 years (median: 7.1ys). In this group, basal steroid levels (17-OH-progesterone, DHEA, DHEA-S, delta4- androstenedione, total and free testosterone), LH and FSH stimulated by acute GnRH test (100mug iv, Relisorm®) were determined. In a second group, G2, n: 28, 8 boys and 20 girls, at ages between 9 months and 8.11 ys (median: 7ys), besides G1 tests, 21-hydroxylase deficiency (CYP21A2) was investigated by the 17-OH-progesterone response to acute ACTH test (250mug iv, Cortrosyn®, basal and 60min.), A third group, G3, n: 23, 4 boys, 19 girls at ages between 1.2ys and 8.10ys (median: 7.6ys) underwent the same tests as formers groups, but in addition, the 11 beta-hydroxylase (CYP11B1) and 3beta-hydroxysteroid dehydrogenase (3betaHSD) deficiencies were ruled out according to 11-deoxycortisol level and the DHEA/delta4-androstenedione ratio respectively, during acute ACTH test. Plasma concentrations of total and free testosterone, DHEA-S and estradiol (in girls) were determined in the 3 groups. A fourth group, n: 14, 12 girls and 2 boys, at ages between 1.1y and 8.9ys (median: 6.5ys) had the diagnosis on a clinical basis only. Three girls aged 6 months, 2.1 years and 2.7 years were considered apart, they had premature pubarche and hyperandrogenic signs heralding an adrenal adenocarcinoma. Investigation showed increased DHEA-S level due to adrenal tumor. A control group of 18 pre-pubertal normal children (8 girls and 10 boys) underwent an acute ACTH test. During stimulation with GnRH an increment of 7mUI/ml (delta-LH) was considered suggestive of pubertal response. Androgens and estradiol levels were measured by RIA (kits from DPC; Los Angeles, California); LH and FSH were measured by immunometric methods. Statistical analysis used Mann-Whitney test. In groups 1, 2 and 3 only 4 patients responded to GnRH acute test with deltaLH > or = 7UI/ml and 2 of them developed true precocious puberty. The 17-OH-progesterone response to acute ACTH (G2 and G3, n: 51) underscored 2 cases of 21-hydroxylase deficiency. In group 3 there wasn't accumulation of other precursors after the acute ACTH stimulation. We observed that very few children with premature adrenarche developed precocious puberty or had congenital adrenal hyperplasia, suggesting that after ruling out adrenal tumors, clinical follow-up would be more practical, less expensive and that the tests would be performed when some evolutive clinical finding indicates.