La pena y la cura. Servicios de salud mental en Italia después del cierre de los hospitales psiquiátricos judiciales

Abstract

Resumen: El artículo describe el proceso de reforma que tuvo lugar en Italia con el cierre de los seis hospitales psiquiátricos judiciales del país y su sustitución por pequeñas unidades forenses. El uso de los hospitales judiciales se regía por la exclusión de los juicios de las personas con enfermedades mentales graves que dificultaban el ejercicio de su capacidad, las cuales, si eran declaradas "socialmente peligrosas", eran sometidas a un sistema de "medidas de seguridad". Este cambio significativo, que se llevó a cabo a través de los Ministerios de Salud y de Justicia, y de las Regiones, ocurrió en Italia entre 2011 y 2017, y se entiende como el paso final del proceso de reforma en la atención de la salud mental que comenzó en 1978 y culminó con el cierre completo de todos los hospitales psiquiátricos en 1999. Las nuevas pequeñas unidades forenses/judiciales, con un número limitado de camas para todo el país, se denominan REMS (Residencias para la Ejecución de Medidas de Seguridad). Están gestionadas por las Regiones y se basan en los principios de orientación terapéutica y de recuperación, respuesta transitoria y territorial, y responsabilidad de los servicios de salud mental de la comunidad para facilitar el alta. Las formas de aplicación de la ley en lo que respecta a las características de las REMS fueron diversas, por ejemplo, gestión pública o privada, número de camas, política de puertas abiertas, inclusión en los departamentos de salud mental con fines de prevención y provisión de alternativas por parte de los servicios comunitarios de salud mental. Experiencias significativas, como la de Trieste y la región de Friuli Venezia Giulia, interpretan esta reforma en función del papel que desempeñan los servicios públicos de salud mental en la prevención de delitos mediante una respuesta rápida y eficaz a las crisis, estableciendo vías de atención personalizadas y apoyando a sus pacientes dentro de la prisión y en el sistema judicial. Todavía existe un difícil equilibrio con el sistema judicial y penitenciario, que a menudo hace hincapié en el confinamiento y la función "de custodia" en las REMS como novedoso sustituto de los antiguos hospitales judiciales y ejerce una presión constante para ampliar el uso y la disponibilidad de sus camas en cuanto a las medidas de seguridad temporales, incluido el desvío de personas de las prisiones a las REMS. El riesgo de una reacción contra la reforma ha sido frenado recientemente por la Corte Constitucional, pero persiste un duro debate sobre el futuro de las REMS. Los cambios más radicales y coherentes, según los instrumentos internacionales para la protección de los derechos humanos, solo pueden realizarse con nuevos cambios legislativos, abandonando los conceptos de incapacidad y peligrosidad, que siguen siendo pilares del Código Penal. El artículo ofrece datos generales recientes, prácticas pioneras, observaciones críticas y termina con indicaciones para el cambio en las políticas y las prácticas.Abstract: The paper describes the process of reform that took place in Italy with the closing of all of the forensic psychiatric hospitals in the country and their replacement with a network of small forensic units. The use of forensic hospitals was ruled by the exclusion from trials of persons with a severe mental illness that hampered their capacity, but, if declared ‘socially dangerous', were submitted to a system of ‘security measures'. This significant change in Italy occurred between 2011 and 2017, and it was meant as the final step of the reform process in mental heathcare that started in 1978, with the complete closure of all psychiatric hospitals in 1999. The new small forensic units, with an overall limited number of beds for the whole country, are called REMS (Residences for the Execution of Security Measures). They are managed by Regions and are based on the principles of therapeutic and recovery orientation, transitory and territorial response, and responsibility of community mental health services for facilitating discharge. The ways of implementing the law regarding REMS' features were diverse, e.g., public or private management, number of beds, open door policy, or inclusion in mental health departments aiming at the prevention and provision of alternatives on part of community mental health services. Some significant experiences were those of Trieste and the region of Friuli Venezia Giulia, which set up personalized pathways of care, supporting their patients within prison and in the judicial system. There is still a difficult balance with the judicial and prison system, which often emphasizes confinement and the ‘custodial' function in REMS as a novel substitute of old forensic hospitals, and makes ongoing pressure for a wider use and availability of their beds, including the diversion of people from prisons to REMS. The Constitutional Court has recently stopped the risk of a reaction against the reform, but there is still a harsh debate about the future of REMS. More radical and coherent changes, according to the CRPD and other international instruments for protection of human rights, can be carried out only with a further legislative change, abandoning the concepts of incapacity and dangerousness, which are still the pillars of the penal code. The article provides recent general data, exemplary practices, and critical observations, and concludes with a series of indications for change in policies and practices.