Lesões ligamentares do tornozelo

Abstract

RESUMO As lesões ligamentares agudas do tornozelo são comuns. A maioria delas ocorre durante a atividade esportiva entre 15 e 35 anos. Apesar da preferência dessas lesões, os proto-colos de diagnósticos e tratamentos apresentam grande varia-ção. As lesões do complexo ligamentar lateral são, de longe, as mais comuns do tornozelo. A lesão ligamentar lateral ocor-re, tipicamente, durante a flexão plantar e inversão, que é a posição de máximo estresse no ligamento talofibular ante-rior (LTFA). Por essa razão, o LTFA é mais comumente lesa-do durante o traumatismo e inversão. Em lesões por inversão de maior gravidade os ligamentos calcaneofibular (LCF), o talofibular posterior (LTFP) e o subtalar também podem ser lesados. A maioria das lesões ligamentares laterais do tornozelo resolve-se espontaneamente com tratamento conservador. O programa denominado " tratamento funcional " inclui a apli-cação do princípio RICE (Rest – repouso, Ice – gelo, Com-pression – compressão e Elevation – elevação) imediatamente após a lesão, um curto período de imobilização e proteção com bandagens elásticas ou inelásticas e exercícios de mo-bilização precoce seguidos de carga precoce e treinamento neuromuscular precoce. Treinamento de propriocepção com pranchas de inclinação é iniciado assim que possível, usual-mente após três a quatro semanas. Seu objetivo é melhorar o equilíbrio e controle neuromuscular do tornozelo. As seqüelas após lesões ligamentares do tornozelo são mui-to comuns. Cerca de 10% a 30% dos pacientes com lesões ligamentares laterais apresentam sintomas crônicos. Os sin-tomas geralmente incluem sinovite ou tendinite persistente, rigidez do tornozelo, edema e dor, fraqueza muscular e fre-qüentes falseios. Um programa de fisioterapia bem estruturado com forta-lecimento dos perônios e treinamento proprioceptivo, alon-gamento e aparelhamento ou imobilização funcional pode aliviar os problemas em muitos pacientes. Para casos de ins-tabilidade crônica que são refratários ao aparelhamento e suporte externo, o tratamento cirúrgico pode ser considera-do. Se a instabilidade crônica está associada à instabilidade subtalar refratária às medidas conservadoras e aparelhamen-to como enunciado acima, o tratamento cirúrgico deve con-siderar também a articulação subtalar. A lesão e instabilidade ligamentar subtalar são provavel-mente mais comuns do que o observado. Entretanto, a defi-nição e diagnóstico dessa entidade são difíceis. Felizmente, parece que a cicatrização da maioria das lesões agudas ocor-re com o mesmo programa de reabilitação funcional das le-sões ligamentares laterais do tornozelo. Nas instabilidades subtalares crônicas uma tentativa ini-cial de reabilitação funcional com aparelhamento e treina-mento proprioceptivo do tornozelo deve ser feita. Se esse programa falhar, reparação primária ou reconstrução podem ser benéficas. Os procedimentos de reconstrução devem con-templar a articulação subtalar. Instabilidade subtalar ocorre geralmente em associação com a instabilidade tibiotársica; dessa forma, o diagnóstico cuidadoso é crítico em qualquer pessoa com instabilidade crônica do tornozelo. Se ambos não são contemplados, o paciente persistirá tendo problemas. As lesões do ligamento deltóide ocorrem, mais freqüente-mente, associadas a fraturas do tornozelo. Elas são raras como lesão isolada. Se nenhuma fratura é evidenciada nas radio-grafias, particular atenção deve ser dada à sindesmose para assegurar que não há associação com ruptura desta. Lesões isoladas verdadeiras do deltóide parecem evoluir bem com tratamento conservador funcional, a exemplo de lesões liga-mentares laterais do tornozelo. As rupturas do deltóide asso-ciadas a fraturas do tornozelo parecem cicatrizar bem; tra-tam-se as outras lesões, deixando que o deltóide cicatrize espontaneamente. É vital que se corrija qualquer lesão da sindesmose e que se obtenha alinhamento ósseo correto. As lesões de sindesmose podem ser incapacitantes se não tratadas adequadamente. Exame físico cuidadoso e interpre-tação de radiografias são necessários para obter um diagnós-tico correto. Lesões parciais parecem evoluir bem com a rea-bilitação funcional. Entretanto, lesões complexas, se o alar-gamento não for corrigido, podem conduzir à dor e