A cerclagem para prevenção da prematuridade: para quem indicar?

Abstract

Editorial Palmer e Lacomme, em 1948, na França, e Lash e Lash, em 1950, nos Estados Unidos da América divulgaram ao conhecimento médico condição que ficou conhecida como insuficiência istmocervical (IIC), em que há perda gestacional recorrente na forma de abortos tardios e/ou partos prematuros iniciados por cervicodilatação precoce, provocada por defeito local e não pela presença de contrações uterinas. As mulheres portadoras desta doença apresentam história característica, em que a dilatação do colo uterino se dá sem sintomas até que haja a rotura das membranas devida à exposição das mesmas ao ambiente vaginal, o que é seguido por trabalho de parto ou de abortamento rápido, pouco doloroso e sem sangramento expressivo. A criança nasce viva, mas sofre índices elevados de morbi-mortalidade em razão da prematuridade. Para evitar este desfecho ocasionado pela IIC, logo depois da descrição da doença, a cerclagem foi sugerida como tratamento capaz de evitar esta perda gesta-cional. A primeira técnica foi a proposta por Shirodkar em 1953, e previa que a colocação da sutura fosse realizada após a abertura da mucosa vaginal. Em 1957, foi sugerida por McDonald a técnica de cerclagem por via transmucosa, mais simples e com menos complicações. Estas duas técnicas são realizadas por via vaginal e constituem a base de todas as variações descritas até o momento. Benson e Durfee, em 1965, descreveram a cerclagem realizada por via abdominal para aqueles casos em que a via vaginal fosse impossibilitada pela ausência ou irregularidade acentuada do colo uterino. Cerclagem significa sutura em bolsa e foi idealizada como maneira de manter o colo fechado, impossibilitando anatomicamente sua dilatação antes do final da gravidez, evitando, assim, a pre-maturidade. Inicialmente indicada nas pacientes com perdas gestacionais com história de IIC e nos casos de cervicodilatação com exposição das membranas, como tentativa heróica de salvar aquela gravidez, ela parecia garantir bons resultados. Pela facilidade de sua realização e pelos bons resultados obtidos nos casos de IIC, como classi-camente ela foi definida, esta cirurgia começou a ter suas indicações cada vez mais ampliadas para outras ocasiões em que a prematuridade era temida. Foi tentada em casos de placenta de inserção baixa, com a perspectiva de que a sutura deter-minaria que o colo ficasse fechado e a área do orifício interno não se alteraria, e assim garantiria menos risco de sangramento e prematuridade. Esta indicação no entanto, foi abandonada, após relativamente poucos casos clínicos, por ter sido observado que não impedia os episódios de hemor-ragia e não melhorava o prognóstico materno-fetal. Uma outra indicação da cerclagem surgiu com o conceito do colo uterino curto durante a gravidez, conceito este que já existia pela observação clínica através do toque vaginal, mas que se ampliou com o uso da ultra-sonografia. A introdução e a ampliação da utilização da ultra-sonografia em Obstetrícia, particularmente dos transdutores transvaginais, permitiu avaliar com muita precisão as medidas e a forma do colo uterino durante a gestação e trouxe o conhecimento de que a cérvice uterina tem diferentes com-primentos em mulheres diversas, e que quanto menor o colo, maior é o risco de prematuridade. Existem controvérsias sobre o limite de comprimento representativo de risco, 25, 20 ou 15 mm, havendo tendência dos estudos em adotar o ponto de corte de 20 mm, medido entre 22 e 24 semanas de gravidez. Além disto, outros marcadores de risco de prematuridade têm sido avaliados, como o volume do colo, o sinal de afunilamento do orifício interno e a ausência do eco glandular endocervical, sem que seu real valor tenha sido estabelecido 1-5 .