Tratamento do hipertireoidismo na infância e adolescência

Abstract

A Doença de Graves (DG) é responsável por mais de 90% dos casos de hipertireoidismo em crianças. Na DG, o hipertireoidismo é causado por anticorpos estimuladores dirigidos contra o receptor do TSH, conhecidos como TRAb (TRAb, Thyrotropin Receptor Antibody), que mimetizam os efeitos do TSH. O hipertireoidismo pode, ainda, ser devido a mutações nos genes do receptor do TSH ou da sub-unidade alfa da proteína G e secreção inadequada de TSH, ao passo que tireotoxicose pode ser causada por tireoidite de Hashimoto ou tireoidite sub-aguda. O tratamento inicial da DG é feito com drogas antitireoidianas (DAT) e o tratamento definitivo com DAT, tireoidectomia ou 131I. Nenhum oferece segurança, efetividade e eutireoidismo permanente. beta-bloqueadores podem ser usados para diminuir os sinais adrenérgicos. As DAT inibem a síntese de T3 e T4 e agem sobre o sistema imune; o propiltiouracil (PTU) diminui a conversão periférica de T4 a T3. Recomenda-se PTU, 5-10mg/kg/dia, em três tomadas; ou metimazol, 0,5-1mg/kg/dia, em tomada única. L-tiroxina (100µg/m²/dia) deve ser adicionada quando se obtém o eutireoidismo. A taxa de remissão é muito baixa. Efeitos adversos leves (rash cutâneo, náusea, cefaléia, artralgias) são mais freqüentes, enquanto os mais graves (hepatite, vasculite, purpura fulminans e agranulocitose) raros. A recidiva pode ser tratada com novo ciclo de DAT, tireoidectomia ou 131I. A taxa de mortalidade com a cirurgia é baixa (0,08%) e o índice de cura é de 80%. O 131I é seguro e econômico. Ultimamente tem sido utilizado com maior freqüência como primeira opção de terapia definitiva em vários países. Doses elevadas são utilizadas para se obter ablação total da glândula. Repete-se o 131I se necessário. O hipotireoidismo (pós-cirurgia ou 131I) deve ser adequadamente tratado com l-tiroxina. A cirurgia e o 131I são indicados nos hipertireoidismos por mutações nos genes do receptor do TSH ou da sub-unidade alfa da proteína G. A cirurgia é a melhor opção nos tumores produtores de TSH. Na síndrome de resistência ao hormônio tireoidiano, T3 ou ácido tri-iodotiroacético (TRIAC) têm sido empregados. Causas de tireotoxicose por ruptura folicular são manejadas apenas com beta-bloqueadores.Graves’ disease (GD) is responsible for more than 90% of all cases of hyperthyroidism in children. Hyperthyroidism in GD is due to stimulating antibodies directed to TSH receptors, known as TRAb (Thyrotropin Receptor Antibody), that mimic the effects of TSH. Infrequent causes of hyperthyroidism include activating mutations of genes related to TSH receptors and G protein alpha subunit and inadequate secretion of TSH seen in pituitary TSH secreting tumors and thyroid hormone resistance syndrome (THRS) while thyrotoxicosis is seen in Hashimoto’s and subacute thyroiditis. Initial treatment of GD is done with antithyroid drugs (ATD) while definitive treatment is accomplished with either ATD, radioactive iodine (131I) or subtotal thyroidectomy. None of these alternatives is totally safe, effective and able to afford a permanent euthyroid state. beta-blockers can be used in all forms of hyperthyroidism to attenuate sympathetic signs. ATD inhibit T3 and T4 synthesis and show immunosuppressive effect. Propylthiouracil (PTU) reduces the T4 to T3 conversion. PTU, 5-10mg/kg/d, or methymazole, 0.5-1.0mg/kg, once a day, are commonly used. l-thyroxine, 100µg/m2/day should be added once the child is euthyroid. Remission rate is low. Mild adverse effects (rash, nausea, headache, and arthralgia) are not infrequent, whereas severe side effects (hepatitis, vasculitis, purpura fulminans and agranulocytosis) are fortunately rare. Recurrences can be treated with a new cycle of ATD, 131I or thyroidectomy. Mortality rate in thyroidectomy is low (0.08%) and the cure rate is around 80%. 131I is safe and cheap. It’s use as first choice therapy is increasing in different countries. High enough doses of 131I that lead to a complete ablation of the gland are advocated. Hypothyroidism should be adequately treated with l-thyroxine. Surgery and 131I are indicated to patients with TSH receptor and G protein alpha subunit gene mutations. Surgery also is the best treatment for pituitary TSH secreting tumors. In patients with THRS, T3 or triiodothyroacetic acid (TRIAC) have been used. Thyrotoxicosis due to follicular disruption is managed with beta-blockers.