LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

Abstract

solutos que se eliminan. Los electrólitos y la urea se filtran en la misma concentración que el plasma, que también se hemofiltra para conservar el gradiente de concentración. La hemofiltración, como su nombre indica, utiliza tanto la eliminación por difusión como por convección. Durante la hemodiálisis, la eliminación de solutos se incrementa al aumentar el flujo de sangre o del dializado. En la hemofiltración, el aumento del flujo de ultrafiltración (o efluente) aumentará la eliminación del soluto. Existe un punto intermedio entre las técnicas de TRR intermitente y continua, considerado el TRR intermitente prolongado, de los cuales un subtipo es la diálisis lenta de baja eficiencia. Como su nombre indica, este tipo de diálisis utiliza una tasa más lenta (y a su vez, un tiempo de tratamiento más largo) que suele producirse en un lapso de 16 a 18 h (cada dos días o diariamente). Se trata de un enfoque más suave de los cambios de líquidos y electrólitos que toleran mejor, con menos efectos secundarios, quienes están más gravemente enfermos y son sensibles a grandes cambios en su hemodinámica. Las modalidades de TRR continuo (TRRC) se realizan las 24 h del día. Las modalidades continuas también las toleran mejor los pacientes con inestabilidad hemodinámica. Los métodos de TRRC tienen canulaciones tanto venosas como arteriales; sin embargo, la hemodiálisis arteriovenosa continua no se utiliza habitualmente en la práctica actual debido a las complicaciones hemorrágicas de la canulación arterial. El acceso veno­ so constituye el grueso de las modalidades de TAR continuo, incluidas la diálisis por hemofiltración venovenosa continua, la hemofiltración venovenosa continua y la hemodiafiltración venovenosa continua. Estas modalidades de TAR aplican los mismos conceptos que se describen para sus respectivos correlatos de hemodiálisis intermitente (HDI) en un entorno de tratamiento que puede realizarse las 24 h del día en la cabecera del paciente. Este estilo de tratamiento permite que quienes están en ines­ tabilidad hemodinámica (incluidos los que requieren apoyo vasopresor) toleren el TRR sin experimentar grandes oscilaciones en la dinámica de los líquidos que, de otro modo, podrían afectar a su asistencia. La selección de la modalidad está influenciada por la molécula objetivo identificada para su eliminación, como la HDI. En particular, la hemofiltración venove­ nosa continua puede ser preferible para eliminar inmunomoduladores en el contexto de la inflamación. Además, se logra una FG constante con el TRRC, lo que permite una dosificación específica de los medicamentos, así como ajustes nutricionales. Indicaciones Las indicaciones del TRR en los pacientes con una LRA son: la acidosis metabólica grave (u otros desequilibrios ácido­base resistentes al trata­ miento médico), la hiperpotasemia resistente al tratamiento médico, la intoxicación por fármacos (litio, etilenglicol, metanol, salicilatos, teofilina, fenobarbital), la sobrecarga de volumen y la uremia y sus complicaciones asociadas (pericarditis, encefalopatía, hemorragia). Continúa el debate sobre el momento preciso del inicio del TRR. Las pruebas no muestran una diferencia significativa en la mortalidad general a los 90 días entre el inicio temprano o el tardío en el escenario de la sepsis. Otros estudios han demostrado una mayor repercusión cuando se inicia el tratamiento con un nitrógeno ureico en la sangre más bajo, y con un inicio más temprano en poblaciones específicas de pacientes, incluidos aquellos sometidos a intervenciones cardíacas, pacientes con traumatismos y pacientes mix­ tos quirúrgicos/médicos. Además, no hay un beneficio significativo del TRRC respecto a la HDI cuando se ajusta a la gravedad de la enfermedad (considerando la limitación del TRRC como la única opción de TRR en los pacientes dependientes de los vasopresores), y la HDI sí consigue una mejor recuperación final de la función renal. Es necesario analizar más a fondo el desarrollo de algoritmos para iniciar el TRR en los enfermos en estado crítico, y debe prestarse atención a la capacidad de utilizar la HDI frente a la TRRC. n n CONCLUSIONES La asistencia de un paciente en estado crítico debe ir más allá del trata­ miento del proceso morboso agudo en cuestión y abarcar cuidados que consideren la prevención de una posible descompensación ulterior. Hay que iniciar las medidas de protección renal, y debe evaluarse el estado renal del paciente con las guías de RIFLE, la AKIN o la KDIGO. También hay que vigilar en el paciente la aparición de estados morbosos que podrían acelerar el declive clínico, como la sepsis, la rabdomiólisis y el SCA. El TRR es un complemento útil para el cuidado de un paciente en estado crítico con una LRA. Deben definirse objetivos para orientar el proceso de adopción de decisiones sobre la modalidad de TRR que debe utilizarse, y debe consi­ derarse la posibilidad de mantener al paciente con HDI, siempre y cuando no sean relevantes elementos que requieren un TRR de mayores recursos (inestabilidad hemodinámica, apoyo con vasopresores o intolerancia a los desplazamientos de líquidos). L e c t u r a s r e c o m e n d a d a s