Lesiones submucosas del tubo digestivo

Abstract

Cuando hablamos de lesiones submucosas (también denomina-das lesiones subepiteliales), nos referimos a protrusiones o abulta-mientos que encontramos en la superficie interna de la pared del tubo digestivo (en el esófago, estómago, intestino delgado, colon-recto). Generalmente, cuando durante la endoscopia encontramos una protrusión, suele tratarse de un pólipo o tumor que nace direc-tamente de la capa más superficial llamada mucosa, sin embargo las lesiones submucosas aparecen por debajo de dicha capa. Por ello, el aspecto de la mucosa superficial es normal, aunque está abultada porque debajo de ella se encuentra la lesión. Podemos entenderlo si imaginamos que debajo de una sábana colocamos una pelota de ping-pong. Veremos un abultamiento esférico, pero la capa superficial (la sábana) es un tejido de aspecto normal. Por lo tanto el término lesión submucosa se refiere solo a la localización de la lesión en la pared del tubo digestivo, pero no indica qué tipo de células la forman. La mayoría de lesiones submucosas están formadas por tejido muscular, nervioso o neuroendocrino (células nerviosas que pro-ducen hormonas). En algunas situaciones un órgano o estructura puede comprimir la pared del tubo digestivo desde el exterior y hacer parecer que se trata de una lesión submucosa. Especialmente en el estómago, la lesión subepitelial más frecuente es el GIST (tra-ducido del inglés significa tumor estromal gastrointestinal); para confirmar el diagnóstico es necesario el estudio histológico (micros-cópico) en el que se aplica una tinción especial para detectar la exis-tencia de un componente celular denominado c-kit, que se encuentra en el 95% de los GIST y que, por lo tanto, permite diferenciarlos de otras lesiones submucosas. ¿CÓMO SE ESTUDIAN LAS LESIONES SUBMUCOSAS? El diagnóstico definitivo de las lesiones submucosas se consigue con el estudio histológico (observación con un microscopio) de la lesión. Para ello idealmente debería obtenerse material de la lesión durante la endoscopia con una pinza de biopsia. Sin embargo, la localización profunda de estas lesiones supone que si se biopsia solo la capa superficial, se obtenga solo tejido normal. Esto repre-senta uno de los problemas en el estudio de las lesiones submu-cosas. El diagnóstico debe hacerse primero por la sospecha durante la endoscopia. La técnica más útil es la ultrasonografía endoscópica (USE) (también llamada ecoendoscopia). Se realiza de manera similar a la endoscopia, empleando sedación para que el paciente no sienta molestias. Permite observar en profundidad las capas del tubo digestivo, determinando en cuál se localiza la lesión, así como observar las características ecográficas y el tamaño, lo que puede ayudar a estimar de qué tipo de lesión se trata y cuál es el mejor tratamiento a aplicar. Mediante la USE se puede tomar material de la lesión para estudio al microscopio, bien por punción y aspiración (llamada PAAF) o con una aguja que corta y recupera un cilindro de tejido (tru-cut). Además esta técnica ayuda a confirmar que real-mente existe una lesión y que no se trata, por ejemplo, de un vaso sanguíneo debajo de la mucosa. En casos concretos, especialmente en las lesiones de mayor tamaño, puede ser necesario realizar una prueba de imagen como un TAC de abdomen. ¿CUÁL DEBE SER EL SEGUIMIENTO Y EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES SUBMUCOSAS? La mayoría de las lesiones submucosas no son malignas, pero algunas, sobre todo las de mayor tamaño, sí pueden serlo o tener mayor riesgo de progresar. Existen varias estrategias posibles depen-diendo de la localización de la lesión, tamaño, aspecto en la endos-copia y especialmente en la ultrasonografía endoscópica, y de las características del paciente (edad, existencia de enfermedades importantes, síntomas atribuibles a la lesión). En general, en las lesiones pequeñas (< 1 cm) se intenta tomar biopsias durante la endoscopia, y si la ultrasonografía endoscópica no revela alteraciones sospechosas, suele realizarse el seguimiento habitualmente anual para determinar si se produce un aumento en el tamaño o en las características de la lesión que aconsejen su extir-pación. Actualmente existen técnicas endoscópicas que permiten extraer en bloque lesiones del tubo digestivo de forma poco invasiva (mucosectomía, disección submucosa), y representan una alternativa para eliminar la lesión y además poder estudiarla completamente al microscopio, y así llegar a un diagnóstico. En las lesiones del intestino delgado no suele recomendarse el tratamiento local endos-cópico porque presentar un mayor riesgo de ser malignas o progre-sar, y es preferible la extirpación completa quirúrgica. El tratamiento de las lesiones entre 1 y 2 cm debe individuali-zarse, considerando las características de la lesión y del paciente, que debe ser informado de las alternativas diagnósticas y terapéu-ticas. El grado de aceptación del paciente a las exploraciones de seguimiento, y la ansiedad que pueda generar el sentirse portador de una lesión, en ocasiones sin un diagnóstico de certeza, son fac-tores a tener en cuenta a la hora de decidir el abordaje de estas lesio-nes. Una alternativa diagnóstica que podría proponerle su especia-lista sería la realización de una incisión con un bisturí especial mediante endoscopia en la capa superficial para poder tomar biop-sias a través de ella, y así tomar la decisión de tratamiento en función del resultado. En las lesiones de > 2 cm, el tratamiento recomendado es el qui-rúrgico, ya que el riesgo de que las lesiones sean malignas o pro-gresen es mayor. El tratamiento quirúrgico puede realizarse fre-cuentemente con técnicas poco invasivas (cirugía laparoscópica), y puede ser suficiente con la extirpación de la lesión y la pared don-de se aloja. Sin embargo puede ser necesaria una intervención qui-rúrgica más amplia. Algunos pacientes con lesiones más agresivas y/o con afectación por la lesión en otros órganos, necesitan ser eva-luados por un oncólogo y pudieran requerir tratamiento con fárma-cos quimioterápicos.