Experiencia de un sistema de reporte de errores de medicación en un hospital docente

Abstract

Introducción: Los errores de medicación (EM) tienen un impacto en la morbi-mortalidad de los pacientes, como así también consecuencias económicas para el individuo, los sistemas de salud y la sociedad. Una forma de identificarlos es a través del sistema de reportes. El objetivo de esta comunicación es presentar la experiencia de uso de reportes en un hospital docente universitario. Metodología : Análisis descriptivo de reportes de EM. Se utilizaron como fuentes de información el sistema de censo y los reportes de los errores en la medicación. Resultados : La tasa de reportes de EM fue de 1.2 x 1000 pacientes. Los reportes principalmente provinieron de servicios de tipo médicos (39%) y de Unidades de Pacientes Críticos-Aislamiento (34%). Los EM más frecuentes estuvieron en la administración (47%) y dispensación (27%). El 69% los errores notificados llegaron al paciente, necesitándose algún tipo de intervención en el 68% de esos casos. La gravedad de los EM fue importante en el 47% de los casos, pudiéndose prevenir en el 97%. Conclusiones : Los EM son una realidad presente en los centros asistenciales, que se puede prevenir. El sistema de reportes de EM es una herramienta útil en la identificación de sus causas.