Electrocardiografía

Abstract

Electrocardiograma normal, 120 Electrocardiograma anómalo, 125 Aspectos clínicos de la interpretación electrocardiográfica, 149 Perspectivas futuras, 150 Bibliografía, 150 Directrices, 152 La tecnología y la utilidad clínica del electrocardiograma (ECG) han avanzado continuamente en los dos últimos siglos. Las primeras demos-traciones de la actividad eléctrica del corazón durante la segunda mitad del siglo xix fueron seguidas inmediatamente por el registro directo de los potenciales cardíacos por Waller en 1887. En 1901 Einthoven inventó el galvanómetro de cuerda, que ofrecía un método directo para registrar la actividad eléctrica del corazón en los seres humanos. Hacia 1910, el ECG pasó del laboratorio experimental a la práctica clínica y pronto en la prueba diagnóstica cardíaca más usada. Recientes avances han extendido la importancia del ECG. Se trata de una prueba vital para determinar la presencia y la gravedad de la isquemia aguda de miocardio, localizar los puntos de origen y las vías de las taquia-rritmias, valorar las opciones terapéuticas en pacientes con insuficiencia cardíaca y para identificar y evaluar pacientes con enfermedades genéticas que predisponen a sufrir arritmias. Aunque se han desarrollado otras técnicas para valorar la estructura cardíaca, el ECG sigue siendo el método fundamental en la evaluación de la actividad eléctrica del corazón. Los logros de la fisiología y la tecnología han ampliado la información acerca de la actividad eléctrica del corazón que puede obtenerse del ECG, y ampliarán estas aplicaciones clínicas. Este capítulo revisa las bases fisiológicas de los patrones del ECG normales y alterados, señala los criterios de los diagnósticos electrocardio-gráficos más frecuentes en adultos, describe los aspectos esenciales de sus aplicaciones clínicas y propone oportunidades futuras para la práctica de la electrocardiografía. PRINCIPIOS FUNDAMENTALES El ECG es el resultado final de una compleja serie de procesos fisiológicos y tecnológicos. En primer lugar, los flujos de iones a través de las mem-branas celulares y entre células adyacentes generan corrientes iónicas transmembrana. Las secuencias de activación y recuperación cardíacas sincronizan estas corrientes y así generan un campo eléctrico cardíaco en el corazón y sus alrededores, que cambia en el tiempo con el ciclo car-díaco. Este campo eléctrico atraviesa muchas otras estructuras, como los pulmones, la sangre y los músculos esqueléticos, que alteran el campo eléctrico cardíaco. Las corrientes alcanzan la piel y son detectadas por electrodos situados en puntos específicos de las extremidades y el tórax, con una configuración determinada para obtener derivaciones, que representan la diferencia en los potenciales detectados por pares de electrodos o combinacio-nes de electrodos. Para conseguir un registro ECG, distintos dispositivos amplifican, filtran y presentan gráficamente las señales obtenidas de esas derivaciones. En los sistemas informáticos, estas señales se digitalizan, se almacenan y se procesan mediante programas informáticos de recono-cimiento de patrones. A continuación se aplican criterios diagnósticos, manualmente o bien con la ayuda de un ordenador, para una interpretación preliminar del ECG. Génesis del campo eléctrico cardíaco Corrientes iónicas y producción del campo eléctrico cardíaco duran-te la activación. Las corrientes eléctricas transmembrana (v. capítulo 33) son en última instancia las responsables de los potenciales cuyo registro conforma el ECG. La figura 12-1 muestra el proceso de generación del campo eléctrico cardíaco durante la activación. Una fibra cardíaca única, de 20 mm de longitud, se activa mediante un estímulo aplicado en su margen izquierdo (v. fig. 12-1A). Los potenciales de membrana (Vm) se registran como la diferencia entre los potenciales intracelular y extracelular (Φ i y Φ e , respectivamente). La figura 12-1B representa el Vm a lo largo de toda la fibra en el ins-tante (t 0) en el que la activación ha alcanzado el punto designado X 0. A medida que se activa cada sitio, se despolariza, y la polaridad del potencial de membrana pasa de negativa a positiva, como se representa en el típico potencial de acción cardíaco. Así pues, las zonas a la izquierda del punto X 0 que ya se han excitado tienen potenciales de membrana positivos (es decir, el interior de la célula es positivo respecto al exterior de la célula), mientras que aquellos a la derecha de X 0 que permanecen en estado de reposo tienen potenciales de membrana negativos. Cerca de la zona que está siendo activada (punto X 0), los potenciales cambian de polaridad en una distancia muy corta. La figura 12-1C muestra la dirección y magnitud de las corrientes trans-membrana (I m) a lo largo de la fibra en el instante (t 0) en el que la excitación ha alcanzado el punto X 0. Las corrientes cardíacas electrofisiológicas se consideran resultantes del movimiento de cargas positivas. La corriente fluye hacia el interior en las regiones de la fibra que acaban de ser activa-das (es decir, a la izquierda del punto X 0) y hacia el exterior en las zonas vecinas aún en reposo (es decir, a la derecha de X 0). Las zonas con flujo de corriente saliente son fuentes de corriente y aquellas con flujo de corriente entrante son sumideros de corriente. Como muestra la figura, el flujo de corriente es más intenso en ambas direcciones cerca del punto de activación X 0. Puesto que la frontera entre las corrientes entrantes y salientes queda relativamente definida, podemos visualizar estas corrientes como si estuvie-ran limitadas a las zonas de máximo flujo de corriente, tal como muestra la figura 12-1D, y separadas por una distancia pequeña, d, que habitualmente es de 1 mm o menos. A medida que la activación avanza a lo largo de la fibra, el par fuente-sumidero se desplaza a la derecha, es decir, en dirección a la activación, a la velocidad de propagación en esa fibra. Frentes de onda cardíacos. Este ejemplo obtenido de una fibra cardíaca se puede extrapolar a una situación más acorde con la realidad, en la que múltiples fibras contiguas se activan de manera sincronizada para producir un frente de onda de activación. Los campos eléctricos generados por un frente de onda pueden representarse mediante un vector individual (o dipolo) con una intensidad y orientación iguales al vector suma de todos los campos generados por cada una de las fibras activas simultáneamente. Dicho frente de onda de activación genera un campo eléctrico que se caracteriza por potenciales positivos delante del frente y potenciales nega-tivos detrás. Esta relación entre la dirección de movimiento de un frente de onda de activación y la polaridad de los potenciales es crucial en elec-trocardiografía: un electrodo detecta potenciales positivos cuando el frente de activación se mueve hacia el mismo y potenciales negativos cuando el frente de activación se aleja de él. El potencial registrado por un electrodo en cualquier punto de este campo es directamente proporcional a la velocidad media del cambio en el potencial intracelular determinada por las formas de los potenciales de acción y por el tamaño del frente de onda; inversamente proporcional al cuadrado de la distancia desde el frente de activación al lugar de registro; y directamente proporcional al coseno del ángulo entre el eje de la dirección de activación y una línea trazada desde ese eje al punto de registro. Producción del campo eléctrico cardíaco durante la recuperación ventricular. El campo eléctrico cardíaco durante la recuperación (fases 1-3 del potencial de acción; v. capítulo 33) se genera por fuerzas análogas a las descritas durante la activación. Sin embargo, la recuperación tiene varias diferencias importantes respecto a la activación, entre ellas la orientación, la intensidad y la velocidad de propagación del frente de onda. En primer lugar, las diferencias de potencial intercelular y, por tanto, las direcciones del flujo de corriente durante la recuperación son contrarias a las descritas para la activación. A medida que una célula se recupera, su potencial intracelular se hace progresivamente más negativo. En dos células contiguas, el potencial intracelular de la célula cuya recuperación ha avanzado más es más negativo que el de la célula contigua, menos recuperada. Después, se produce un flujo de corrientes intracelulares de la célula menos recuperada a la más recuperada, es decir, los frentes de onda de recuperación tendrán una orientación opuesta a la de los frentes de onda de activación. La intensidad del frente de recuperación también es diferente de la del frente de activación. Como se ha explicado anteriormente, la intensidad de un frente de onda es proporcional a la velocidad del cambio del poten-cial de transmembrana. Las velocidades del cambio del potencial durante las fases de recuperación del potencial de acción son considerablemente Descargado para olga virginia jacquin serna (olga.jacquins@unilibre.edu.co) en Universidad Libre de Colom de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 10, 2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización.