Puberdade precoce: dilemas no diagnóstico e tratamento

Abstract

Novos critérios para o diagnóstico e tratamento da puberdade precoce (PP) central (GnRH-dependente) têm sido propostos. Frente a uma menina com desenvolvimento sexual precoce o médico deve considerar: 1) O que é o desenvolvimento puberal normal e quando ele se inicia? O início puberal em meninas normais aparentemente tem ocorrido cada vez mais cedo. A idade limite para o desenvolvimento puberal normal é de 9 anos nos meninos e 8 anos nas meninas. Entre 6 e 8 anos, muitas meninas apresentam sinais puberais isolados, associados apenas a discreto avanço da velocidade de crescimento (VC) e da idade óssea (IO). O quadro representa uma aceleração constitucional do crescimento e puberdade e não necessita tratamento. A puberdade precoce GnRH-dependente patológica cursa com progressão dos caracteres puberais, aumento significante da VC e avanço desproporcional da IO, determinando redução da estatura final prevista. 2) Quais os valores normais de LH e FSH? Com o advento de novas técnicas os valores do normal devem ser cuidadosamente interpretados. 3) Por que devemos tratar a PP? Devido à perda estatural e comprometimento psicossocial. 4) Todas as crianças com PP necessitam tratamento? Quem deve ser tratado? Apenas as crianças com PP que apresentam avanço significante da IO e da VC com previsão de perda da estatura final e resposta puberal do LH. A etiologia do processo é investigada com a RM de crânio. Deve ser tratada com agonistas hiperativos do GnRH. Pode-se utilizar leuprolide ou triptorelina, na dose de 3,75mg IM, uma vez a cada 4 semanas. Habitualmente, obtem-se bom controle dos caracteres puberais. 5) Quais são os resultados do tratamento? Os resultados sobre a estatura final dependem do diagnóstico e tratamento precoces, preferencialmente antes dos 6 anos, e praticamente não existem efeitos colaterais importantes. 6) Quando associar o GH? Durante o tratamento com GnRHa, parte dos pacientes apresenta grande redução da VC e intenso comprometimento da previsão estatural. Nesta situação, a associação com GH pode ser considerada.New criteria have been proposed for the diagnosis and treatment of patients with central precocious puberty (PP) (GnRH-dependent). In girls, breast and pubic hair development are occurring significantly earlier than previously suggested. Usually, the age limit to consider puberty as normal is 9 years for boys and 8 years for girls. Between ages 6 and 8 years, some girls show isolated telarche or pubarche with absent or slightly elevated growth velocity (GV) and bone age (BA). This represents a constitutional acceleration of growth and puberty, and when compared to familial target, it presents no influence on predicted final height. Long-term clinical follow-up is recommended, but usually no treatment is required. On the other hand, pathologic GnRH-dependent PP is associated to progressive pubertal manifestation, increased GV and accelerated bone maturation, with consequent negative impact on the final height. The age of clinical manifestation is variable, and in part dependent on the etiology. When starting between the ages 6 and 8 the puberty is rapidly progressive. The cause for early hypothalamic-pituitary activation should be investigated by cranial MR. GnRH-dependent PP is best treated with slow-release GnRH analogues (leuprolide or tryptorelin). The initial recommended dose is 3.75mg IM, every four weeks. With this schedule, pubertal characteristics are efficiently controlled. The results on final height are influenced by the age of diagnosis and therapy, and the best outcome is observed when treatment begins before the age of 6. During GnRHa therapy, some patients show intense decrease in GV and substantial reduction in predicted final height. In this condition, additional use of growth hormone should be considered.