Discussion & Conclusion

Abstract

de non-inclusion) et remplir un questionnaire détaillé pour les patients dont le TDR était positif. Les patients âgés de 3 à 45 ans devaient consulter pour une angine aiguë, avec un TDR positif. Ils ne devaient pas avoir de traitement antibiotique en cours, ni de membre de leur famille déjà inclus dans l'étude. Ils avaient tous reçu une information et avaient signé un formulaire de recueil de consente-ment. Un audit sur site des informations recueillies dans le cadre d'un contrôle qualité a été réalisé sur un échantillon de 5 % de médecins investigateurs tirés au sort. Les prélèvements de gorge pour TDR ont été réa-lisés selon les recommandations françaises éta-blies par l'Afssaps, à l'aide d'un écouvillon double. L'autre écouvillon placé en milieu de transport (milieu d'Amies au charbon) a été envoyé dans un seul laboratoire (laboratoire BIO-VSM) en cas de positivité du TDR. Ces échantillons ont donc été analysés de façon centralisée. Ils ont été mis en culture sur géloses Columbia à 5 % de sang de mouton incubées 24 puis 48 heures en anaé-robiose. L'identification des colonies de SGA a été réalisée selon les critères habituels : cocci à Gram (+) en chaînettes, colonies-hémolytiques, grou-page antigénique. Les concentrations minimales inhibitrices (CMI) de l'érythromycine (ERY), de la clindamycine (CLIN), de la clarithromycine (CLARI), et de la pénicilline G (PEN) ont été effectuées par microdilution en bouillon de Mueller-Hinton addi-tionné de 2,5 % de sang de cheval lysé et incubation en atmosphère ordinaire, en suivant les recom-mandations du Comité de l'Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie (CA-SFM) [3]. La catégorisation des souches en sensibles (S), intermédiaires (I) ou résistantes (R) a été réalisée selon les concentrations critiques du CA-SFM 2006 [4] soit 1 et 4 mg/L pour l'érythromycine et 2 mg/L pour la clindamycine. La catégorisation obtenue pour l'érythromycine a été appliquée à la clari-thromycine selon les recommandations du CA-SFM. Pour les souches ERY-R, ont été réalisés, un antibiogramme pour la détermination de la sensi-bilité des souches à la tétracycline (TETRA) et à la bacitracine (BACI-0,02 UI) et un test de double diffusion en gélose de Mueller-Hinton addition-née de 5 % de sang de mouton pour la détermi-nation du phénotype de résistance aux Macroli-des-Lincosamides-Streptogramines B (MLS B). La recherche des gènes de résistance erm (A), erm (B) et mef (A) a été réalisée par PCR [5]. La détermination des génotypes emm (sérotypes moléculaires) a été réalisée par séquençage par-tiel du gène emm comme décrit précédemment [6] (Hôpital Robert Debré-Service de Microbiologie). Résultats Trois cent deux médecins ont inclus 1 180 patients ambulatoires consultant pour une angine aiguë avec TDR positif entre novembre 2005 et juin 2006. Quatorze patients ont été exclus pour non-respect des critères d'inclusion. Un SGA a été isolé en culture chez 1 031 parmi les 1 166 patients évaluables. Par ailleurs, 5 293 patients ont été identifiés dans le registre : parmi eux, 3 957 avaient un TDR négatif et 1 336 présentaient les raisons suivantes de non-inclusion :TDR non fait (596), refus du patient (191), motif non précisé (549). Activité in vitro des antibiotiques vis-à-vis des souches de SGA (tableau 1) La catégorisation des souches en S/I/R aux antibio-tiques selon leur CMI/CA-SFM, au sein des 1 031 souches permettait d'observer que 88 %, IC 95 % [85,8-89,9] des souches de SGA étaient sensibles à l'érythromycine et à la clarithromycine. La sensibi-lité à la clindamycine des souches de SGA était de 90,6 %, IC 95 % [88,6-92,3] et de 100 % pour la pénicilline G. Le taux de résistance (souches I + R) à l'érythro-mycine selon les trois classes d'âge était le sui-vant : 14,3 %, IC 95 % [9,1-21,0] de résistance pour la classe d'age des 3-5 ans (n=21), 8,4 % IC 95 % [5,6-12,0] pour les 6-15 ans (n=322) et 13,6 % IC 95 % [10,7-16,5] pour les 16-45 ans (n=553), (p=0,05). Génotypes de résistance des souches aux macrolides et apparentés et expression phénotypique Au total 76 % des souches résistantes à l'érythro-mycine hébergeaient le gène erm (B), associé pour deux souches au gène mef (A), et toutes expri-maient un phénotype MLS B de type constitutif. De plus, 86 % de ces souches appartenaient aux géno-types emm11 (49 %) et emm 28 (37 %). Les autres souches hébergeaient le gène mef (A) dans 18 % des cas (phénotype M) associé au géno-type emm 4 et le gène erm (A) dans 6 % des cas (phénotype MLS B inductible). Le gène erm (B) était réparti de façon homogène au sein des souches provenant des trois classes d'âge (p=0,4). Résistance croisée à la tétracycline et à la bacitracine Plus de la moitié des souches de SGA résistantes à l'ERY l'était également à la TETRA. La co-résistance (souches I+R) ERY et TETRA était plus fréquente au sein des souches hébergeant un gène erm (B) (54 souches sur 95 soit 57 %) qu'au sein de celles hébergeant un gène mef (A) seul (1 souche sur 22 soit 4,5 %). Près de 75 % (42/57) des souches co-resistantes ERY-TETRA étaient de génotypes emm11. Les 15autres se répartissaient dans les génotypes sui-vants : emm 94 (n=5), emm 12 (n=4) ; emm 22 (n=4) ; emm 28 (n=1) et emm77 (n=1). Au total près de 91% (42/46) des souches de génotype emm 11 ERY-R étaient également résistantes à la tétracycline. Concernant la sensibilité des souches à la bacitra-cine, 43,2 % des souches ne répondaient pas au critère du fabricant pour l'identification des SGA (diamètre < 15 mm) et 25,6 % des souches crois-saient au contact du disque chargé à 0,02 UI. Répartition géographique de la résistance aux macrolides et des mécanismes de résistance Parmi les 125 souches résistantes à l'érythromy-cine, les génotypes emm les plus fréquents étaient les suivants : emm11 (n=46, soit 36,8 %), emm 28 (n=35, soit 28 %), tous deux associés au gène erm (B) et emm 4 (n=15, soit 12 %) associé au gène mef (A) (figure 1). Aucun gradient géographique n'apparaissait de façon nette (figure 2). Les clones les plus fréquemment rencontrés en Ile-de-France étaient emm11 (37 %), emm 28 (18,5 %) et emm 4 (3,7 %). En région Provence-Alpes-Côte d'Azur, les clones les plus fréquents étaient emm 4 et emm11 (33,3 % chacun) puis emm 28 (8,3 %) alors qu'en région Rhône-Alpes, emm 28 (46,7 %) et emm11 (33,3 %) prédominaient et qu'aucun clone emm 4 n'était retrouvé. Sensibilité à l'erythromycine selon la prise d'antibiotique le mois précédent Seulement 58 patients (5,7 %) avaient reçu un trai-tement antibiotique au cours du dernier mois, parmi eux 34 avaient pris de l'amoxicilline et 5 un macro-lide. L'analyse de l'association entre l'exposition des individus aux macrolides et la sensibilité des SGA à ces molécules n'a donc pas été approfondie. Les résultats de cette étude permettent d'estimer en 2005-2006 un taux de résistance des SGA aux macrolides en France dans l'angine aiguë de 12,0 %, IC 95 % [10,1-14,2]. Ce résultat confirme qu'il est prudent de ne pas extrapoler, en ce qui concerne la résistance des SGA aux macrolides, les taux de résistance issus de recueil de données hétérogènes à ceux d'une pathologie comme l'angine aiguë qui ne donne habituellement pas lieu au recueil des souches incriminées. Par ailleurs, ce travail confirme la nécessité de ne plus utiliser au laboratoire de microbiologie des disques de bacitracine chargés à 0,02UI pour l'identification des SGA. Il est à noter que le taux de résistance aux macro-lides à partir de 247 souches de SGA isolées d'an-Tableau 1 Catégorisation clinique de 1 031 souches de streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A isolées d'angines aiguës, France, 2005-2006 / Table 1 Clinical categorisation of 1 031 throat isolates of Group A streptococci, France, 2005-2006 Antibiotique (3) Catégorisation SIR (1,2) des souches (n=1 031) S I R n % IC 95 % n % IC 95 % n % IC 95 % ERY 907 88,0 [85,8 ; 89,9] 5 0,5 [0,2 ; 1,1] 119 11,5 [9,7 ; 13,7] CLARI 907 88,0 [85,8 ; 89,9] 5 0,5 [0,2 ; 1,1] 119 11,5 [9,7 ; 13,7] CLINDA 934 90,6 [88,6 ; 92,3]-97 9,4 [7,7 ; 11,4] PENI 1 031 100-1 S : sensible, I : intermédiaire, R : résistant. 2 Concentrations critiques selon les recommandations du CA-SFM 2006 : 1 et 4 mg/L pour l'érythromycine et 2 mg/L pour la clindamycine. La catégorisation obtenue pour l'érythromycine a été appliquée à la clarithromycine selon les recommandations du CA-SFM [4]. 3 Érythromycine (ERY), clarithromycine (CLARI), clindamycine (CLINDA), pénicilline G (PENI). BEH 33 / 31 juillet 2007 293 gines aiguës en Bourgogne en 2000-2001 était de 15 % [1]. Dans l'étude actuelle nous retrouvons 16,7 % de souches résistantes à l'ERY dans cette région. La proportion de souches résistantes ne semble donc pas avoir diminué malgré la baisse de consommation d'antibiotiques en France de 12,8 % rapportée entre 2002 et 2005 par l'Assu-rance maladie [7]. Différentes publications rapportent qu'une baisse de la consommation d'antibiotiques se traduit tardivement par une diminution des résistances [8]. En Finlande, le taux de résistance des SGA à l'ERY a commencé à décliner de façon significa-tive deux ans après l'application des mesures de réduction de l'exposition aux macrolides [9]. Il semble donc difficile d'impliquer de manière importante l'effet de la baisse de consommation d'antibiotiques récemment constatée en France [8] dans le taux de résistance retrouvé dans la présente étude, réalisée entre novembre 2005 et juin 2006. Ces résultats soulignent donc le besoin d'explora-tions complémentaires concernant les facteurs impli-qués dans la diffusion des souches de SGA résis-tantes aux macrolides : outre la consommation d'antibiotiques, l'existence de clones et leur poten-tiel épidémique (indépendamment de toute pres-sion de sélection), le rôle potentiel des résistances y compris la co-résistance aux tétracyclines et leur support génétique méritent d'être mieux analysés.