Metformina y diabetes mellitus tipo 2

Abstract

Introducción Los beneficios del tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) van ligados a su impacto en complicaciones microvasculares y macrovasculares que comporta la hiper-glucemia a largo plazo. En 1929 se descubrió la insulina y en los años cincuenta se empezó a utilizar las sulfonilureas y las biguanidas. Concretamente, metformina se comercia-lizó en 1957, por lo que se cumplen 50 años de su uso en el campo de la diabetes. Pero no fue hasta 1998 en que se publicaron los resultados del mayor estudio de intervención realizado en pacientes con DM2, el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), que demostró que el tratamiento intensivo de la hiperglucemia a largo plazo puede reducir la aparición de complicaciones microvascula-res, aunque únicamente en el subgrupo de pacientes con sobrepeso tratados con metformina, la morbimortalidad cardiovascular 1 (fig. 1). La publicación de estos resultados relanzó el uso de este fármaco, que ha pasado de ser limita-do a constituir actualmente la base del tratamiento de la DM2, tal como preconizan las guías de práctica clínica más recientes 2-4 y el estándar para comparar los nuevos fárma-cos y estrategias terapéuticas. En el presente artículo se actualizarán las evidencias so-bre los beneficios del tratamiento con metformina en la DM2 tanto en monoterapia como en combinación con otros fármacos orales e insulina, así como las crecientes críticas a sus contraindicaciones por el riesgo de acidosis láctica. Efectos farmacológicos de metformina y contraindicaciones Mecanismo de acción y efectos beneficiosos El mecanismo de acción principal de metformina es la reducción de la producción hepática de glucosa mediante la disminución de la gluconeogénesis hepática, aunque, en menor grado, también aumenta la captación de glucosa en la célula muscular 5,6. Metformina es la única biguanida recomendada, tanto en adultos como en adolescentes y niños mayores de 10 años, ya que fenformina y buformina tienen un riesgo inaceptablemente elevado de acidosis láctica 6. Su efectividad es similar a la de las sulfonilureas (reduccio-nes de HbA 1c entre el 1,5 y el 2%), pero sin producir aumento de peso ni hipoglucemias y se asocia a una reduc-ción de las cifras de presión arterial, triglicéridos, colesterol total y de las lipoproteínas de baja densidad, PAI-1 y otros marcadores de inflamación vascular 5,6. En un reciente metaanálisis de Cochrane, no se han observado reducciones de peso en los ensayos clínicos en que se comparaba con placebo o dieta, pero sí un menor incremento de peso en los ensayos frente a sulfonilureas, glitazonas o insulina 5 .S e elimina por vía renal sin metabolizar. Puntos clave • Metformina es el fármaco de primera elección tanto en pacientes obesos como con normopeso, y es eficaz tanto en monoterapia como en asociación con otros fármacos orales o insulina. • Diferentes estudios observacionales muestran que los pacientes tratados con metformina tienen una mortalidad total y cardiovascular menor que los tratados con otros fármacos orales o insulina. • Numerosos estudios observacionales muestran que el riesgo de acidosis láctica asociada a metformina es muy bajo y no es superior al de otros fármacos orales a pesar de que se utiliza en un porcentaje importante de pacientes en que está teóricamente contraindicada. • Dada la gravedad de la acidosis láctica, se debe evitar metformina en caso de insuficiencia renal severa (filtrado glomerular < 30 ml/min) o insuficiencia cardíaca de grado III-IV de la clasificación de la NYHA. • La asociación sulfonilurea-metformina constituye la combinación con mayor experiencia de uso, menor coste y mayor efectividad, aunque no están bien establecidos los beneficios a largo plazo.