Análisis Causa-Raíz Sobre Evento Adverso Producido en la Clínica Odontológica Docente Asistencial, Facultad de Odontología, Universidad de La Frontera, Chile

Abstract

ACEVEDO-ATALA, C.; PEREA-PÉREZ, B.; LABAJO-GONZÁLEZ, E. & FONSECA, G. M. Análisis causa-raíz sobre evento adverso producido en la clínica odontológica docente asistencial, Facultad de Odontología, Universi-dad de la Frontera, Chile. Int. J. Odontostomat., 11(2):207-216, 2017. RESUMEN: El Análisis de Causa-Raíz (ACR) es una forma de estudio retrospectivo de eventos adversos destinado a detectar las causas subyacentes de los mismos para proteger a los pacientes mediante la modificación de los factores dentro del sistema de salud que los provocaron y prevenir sus recurrencias. Si bien esta concepción centrada en la seguridad del paciente ha visto un importante auge en la atención médica, la odontología no ha sido llevada de igual manera probablemente por presentar daños más leves, procedimientos ambulatorios (con la consiguiente falta de seguimiento de muchos eventos adversos) y prácticas fundamentalmente privadas (cuyos conflictos afectarían potencialmente los resultados comerciales). Dado que no hay precedentes en Chile, se presenta un evento adverso producido en la Clínica Odontológica Docente Asistencial de la Facultad de Odontología de la Universidad de La Frontera y su ACR, desarrollado como primera intervención del Centro Chileno para la Observación y Gestión del Riesgo Sanitario de esa institución. Se plantean las necesidades de implementar un sistema explícito de categorización de eventos adversos en esa disciplina y de apoyar políticas de cultura en seguridad para el paciente odontológico, y se discute el papel de las instituciones universitarias para reconocer las áreas de vulnerabilidad en sus clínicas y así reforzar y mejorar la calidad de sus prácticas sanitarias. PALABRAS CLAVE: análisis causa-raíz (ACR), odontología, educación odontológica, seguridad del paciente; reporte de eventos adversos, cultura sanitaria. INTRODUCCIÓN Los Eventos Adversos son "resultados no es-perados de un tratamiento sanitario que provoca la prolongación del tratamiento, algún tipo de morbilidad, mortalidad o simplemente cualquier daño que el pa-ciente no debería haber sufrido" (Perea-Pérez et al., 2011a). Este concepto es sumamente amplio e inclu-ye errores, accidentes, retrasos asistenciales, negli-gencias, entre otros, pero no las complicaciones pro-pias de la enfermedad del paciente (Perea-Pérez et al., 2011a). La detección de la causa subyacente de eventos que vulneren la seguridad del paciente, cons-tituye la clave para minimizar el riesgo de que estos se repitan (Pandit & Gong, 2016). El Análisis de Causa-Raíz (ACR) es una for-ma de estudio retrospectivo de estos eventos para en-tender sus causas subyacentes mediante una revisión paso a paso de la cronología de los acontecimientos y de aquellos factores que permitan identificar su causal. Sobre la base de los campos de datos interoperables, un equipo organizado ACR puede investigar más a fon-do el evento al revisar el informe, entrevistar al profe-sional o al paciente cuando lo considere necesario, y revisar las declaraciones de testigos, la ficha clínica y los protocolos de trabajo y procesos para determinar todas las posibles causas que podrían haber llevado a la producción del evento (Pandit & Gong).