POTENSI KECURANGAN (FRAUD) DALAM KLAIM PENGGANTIAN BIAYA PELAYANAN PASIEN COVID-19

Abstract

Tujuan penelitan ini adalah untuk mengetahui potensi kecurangan yang dapat terjadi dalam proses klaim penggantian biaya pelayanan pasien COVID-19. Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif studi kasus melalui proses wawancara mendalam dengan informan yang merupakan auditor berpengalaman dalam melakukan pemeriksaan atas proses klaim. Seluruh informan yang telah diwawancari menyatakan bahwa potensi kecurangan dapat terjadi pada seluruh tahap dalam proses klaim yang dimulai sejak pelayanan pasien di rumah sakit, pengajuan klaim oleh rumah sakit, verifikasi oleh BPJS Kesehatan, dan pembayaran oleh Kementerian Kesehatan. Potensi kecurangan yang dinyatakan oleh seluruh informan (100%) terjadi pada tahap pengajuan klaim, di mana manajemen rumah sakit mengajukan klaim pasien COVID-19 dengan Length of Stay melebihi yang sebenarnya terjadi dan mengajukan pasien yang tidak memenuhi kriteria pasien COVID-19.