Una epidemiología social para América Latina: una necesidad más allá de la reflexión sobre las inequidades en salud

Abstract

sociales. Si pudiéramos diseñar y conducir un ensayo aleatorizado de una intervención de este tipo, no habría la necesidad de utilizar a la Epidemiología Social para deducir el efecto causal. No obstante, lo real es que muchos de estos datos se obtienen de manera pasiva, por tanto, para confiar en ellos el desafío de la Epidemiología Social es modelar estas observaciones de manera inteligente, de modo que pueda permitirnos obtener el impacto de las acciones, cuando en realidad estas no fueron realizadas. No obstante, a pesar de las profundas dificultades que se encuentran en la puesta en marcha de este tipo de ejercicio, la mayor parte de trabajos publicados en Epidemiología Social se encuentran dentro de esta categoría (4). La mayor innovación en la Epidemiología Social en la úl-tima década ha sido la de tomar seriamente los desafíos planteados en la investigación etiológica. Debido a los efectos causales se definen como los contrastes entre los resultados potenciales bajo diferentes intervenciones, estos no pueden ser observados fuera del contexto de un ensayo aleatorizado, es por ello que este tipo de estudio ha logrado una alta notoriedad convirtiéndose en una especie de "estándar de oro" (gold standar) para el estudio causal, más aun cuando están ligados a la teoría del contrafac-tual (counterfactual theory). Los ensayos aleatorizados uti-lizan cambios reales en las exposiciones para responder a la pregunta sobre cuáles resultados se observaron en diferentes intervenciones de política social. Sin embargo, cuando nos limitamos a los datos observacionales, nos enfrentamos siempre al problema de que los sujetos que tienen una exposición, y aquellos que no la tienen, pue-den ser diferentes en otras características que no han sido medidas. A este término de desequilibrio se le denomina "confusión", y constituye una de las principales amenazas para la validez de la Epidemiología Social observacional. Un punto de vista moderno para enfrentar este problema requiere de una estrategia de identificación, la cual precisa de aproximaciones tanto en el diseño como en el análisis, que puedan mitigar de manera convincente el desequilibrio generado por la selección en el tratamiento por factores no medidos. En Epidemiología Social, estas competencias in-cluyen varios tipos de técnicas de pareamiento (matching), el uso de grupos control, y el descubrimiento inteligente de las variables instrumentales o la discontinuidad en la regresión (regression discontinuities) (5,6). Consecuentemente, la Epidemiología Social ha madurado en gran medida, yendo desde una larga colección de estudios de asociación hacia una subdisciplina en la que hay un intento serio de informar en el marco de las políticas sociales. Muchas políticas potenciales apuntan a impactar en la educación, el ingreso y la riqueza, las implicaciones socioeconómicas o raza/etnicidad y el género. Estas son exposiciones epidemiológicas clásicas, y en la medida que las posibles políticas sociales tengan como propósito mejorar la salud pública, la Epidemiología Social se convierte en el campo encargado de proveer a los tomadores de decisiones de la información científica necesaria para elegir de manera racional entre las opciones de política (7). El alcance de la Epidemiología Social moderna es exten-so, abarca todas las etapas del ciclo vital, todas las formas de enfermedades y daños; asimismo, recurre a una amplia gama de medidas y conceptos. Existe un esfuerzo inte-lectual considerable dirigido a la conceptualización y es-timación de la posición social, así como a la medición de conceptos relacionados como pobreza y discriminación. Del mismo modo, en esta subdisciplina existe una inver-sión concertada para modelar la desigualdad y descompo-ner varias medidas de inequidad con el objeto de lograr un mejor entendimiento de cómo las enfermedades se distri-buyen en la sociedad. Las comunidades y los barrios son un importante foco de estudio en la Epidemiología Social, puesto que los seres humanos viven en maneras que son conscientemente determinadas, socialmente segregadas y políticamente sensibles. Esta situación requiere frecuen-temente un modelamiento espacial y multinivel, cuando los datos observados en múltiples niveles jerárquicos de la organización están disponibles para su estudio. Asimis-mo, este set de preguntas de investigación han permitido la puesta en marcha de los análisis de red y otros enfoques que enfatizan en la interconexión entre las personas como un principio central de la vida social, los cuales tienen pro-fundas implicaciones para la salud (8,9). Como una ciencia social observacional, la Epidemiología Social cae naturalmente bajo la influencia del trabajo propio de la Sociología, la Economía, y la Geografía. La "polinización cruzada" (cross-pollination) de otras disciplinas ha sido el mayor motor en la innovación en diseño y análisis, y muchas de las "nuevas" ideas en este campo son meramente tomadas de otras partes. Indudablemente, el futuro vislumbra un intercambio interdisciplinario más intenso, y una creciente influencia de otras ramas de la Epidemiología, incluyendo las aproximaciones moleculares y genéticas. En ese sentido, es preciso mencionar que la antigua demarcación de los límites disciplinarios se está derrumbando, y cada vez resulta mucho más difícil circunscribir el territorio de una subdisciplina frente a otra. Subsecuentemente, la presión sobre los jóvenes epidemiólogos sociales es poseer un acervo cada vez más extenso de habilidades para el diseño y análisis, y estar familiarizado con una amplia y sustantiva base teórica. Considerando que la enfermedad emerge fundamentalmente de un desequilibrio o déficit, y dado que los seres humanos tienen experiencias sociales fascinantemente complejas, las formas como pueden ocurrir estos desequilibrios son prácticamente infinitas. Por consiguiente, el gran