Abordagem clínica da oligúria

Abstract

Oligúria é definida, classicamente, co-mo a redução do volume urinário para um valor abaixo de 400 mL em 24 horas. Recentemente, o sistema RIFLE/AKIN de definição e classificação de lesão renal aguda (LRA) propôs como critério para definição de LRA uma redução do volume urinário abaixo de 0,5 mL por quilo (Kg) de peso, por um período superior a 6 horas. A utilização desse parâmetro tem duas implicações práti-cas e relevantes. A primeira é a de considerar reduções do volume urinário em termos rela-tivos ao peso e não em termos absolutos. Ou seja, pacientes com volume urinário superior a 400 mL/dia (mas inferior a 0,3 – 0,5 mL/ Kg/dia) devem ser apontados como oligúri-cos e tratados como tal. Outro aspecto é o fato de apesar de a maioria, mas nem todos os pacientes com LRA, apresentar redução do volume urinário, todo paciente que apre-senta oligúria deve ser entendido e abordado como portador de LRA até prova em contrá-rio, mesmo que exames laboratoriais, como creatinina e ureia, estejam normais. Considerando a presença de oligúria co-mo sinônimo de LRA, sua abordagem causal deve seguir a classificação clássica atual em LRA de origem pré-renal, intrínseca e pós-renal (Tabela 1). Qualquer causa de LRA pode levar à oligúria, embora reduções mais significativas de diurese, como anúria, sobre-tudo de instalação súbita (em menos de 24 horas), sejam sugestivas de causa obstrutiva ou vascular. Nos pacientes com sepse, o ter-mo LRA associado à sepse tem sido preferi-do (em detrimento do termo necrose tubular aguda secundária à sepse), considerando a ênfase nos aspectos inflamatórios e hemodi-nâmicos e nos achados histológicos muitas vezes normais encontrados nesses pacientes. Alguns dados de anamnese devem ser in-vestigados e podem auxiliar no diagnóstico. Eventos de menor magnitude, como diarreia, vômito e baixa ingestão alimentar, podem Abordagem clínica da oligúria apresentar repercussões mais graves, particu-larmente em pacientes mais suscetíveis, como idosos, portadores de insuficiência cardíaca e doença hepática crônica. Homens acima de 50 anos devem ser questionados quanto a queixas de prostatismo e avaliação uroló-gica recente. Deve-se investigar sobre histó-ria prévia de doença litiásica, uso recente de drogas potencialmente nefrotóxicas, como anti-inflamatórios não hormonais e contras-te iodado. É preciso lembrar que qualquer medicação (antibióticos, analgésicos) pode causar nefrite intersticial aguda. A ocorrên-cia de oligúria no pós-operatório está mais frequentemente associada a eventos isquê-micos (instabilidade hemodinâmica, anes-tesia prolongada), podendo estar associada a complicações cirúrgicas mecânicas (como síndrome compartimental abdominal) ou à rabdomiólise. Um exame físico detalhado deve ser rea-lizado, com a finalidade de buscar achados que orientem o fator causal, embora na maioria das vezes características específicas não sejam encontradas. Devem-se procurar sinais de desidratação e má perfusão tecidu-al. Exame abdominal cuidadoso com pesqui-sa de bexigoma é mandatório. Os principais exames complementares em um paciente com oligúria são: A) Avaliação da urina: o exame de Urina I e a bioquímica urinária devem ser solicita-dos na maioria dos pacientes com oligúria, tendo maior relevância na distinção entre LRA de origem pré-renal e necrose tubular aguda (Tabela 2). A presença de hematúria e proteinúria aponta para LRA de outras etiologias, como glomerulonefrite, nefrite intesticial e microangiopatia trombótica. Um grupo de exceção é o de pacientes sép-ticos, no qual a avaliação da bioquímica e do sedimento urinário não parece ter uti-lidade prática. A LRA de origem pós-renal não apresenta um padrão característico.