ANATOMIA DEL ERROR EN RADIOLOGIA

Abstract

Medical activity is practised in uncertainty. This implies a high-risk environment. It is necessary to adopt measures and make interventions designed to contain medical risks and errors, improving healthcare safety. A profound knowledge is required to deal with mechanisms of error in our speciality and introduce the necessary actions to prevent and correct errors, acting over people, work systems and institutions. Resumen: La actividad médica, por su naturaleza, se desarrolla en un ambiente de incertidumbre, ya que sus resultados no son constantes en respuesta a actos médicos iguales, y por ello es una función de alto riesgo, siendo necesarias medidas y acciones para disminuirlo y aumentar la seguridad de la atención médica. Esto implica un conocimiento adecuado del error en el área médica en que nos desempeñamos, una cuantificación lo más ajustada posible de éste y la adopción de medidas preventivas y correctivas sobre personas, sistemas en los que estas trabajan e instituciones. Palabras claves: Manejo departamental, Radiología y radiólogos. Introducción El error en medicina ha existido siempre ya que es una actividad humana ligada a la incertidumbre y al riesgo. Por este motivo, la pregunta que debemos formularnos como radiólogos es ¿Cuánto error es aceptable en Radiología? y después de contestarla basados en estudios prospectivos o retrospectivos, plantearnos la segunda interrogante "¿Qué podemos hacer para prevenir, disminuir o impedir que siga aumentando?" (1) Basados en las comunicaciones publicadas en la literatura a nuestro alcance, podemos conocer el nivel de error en aquellos sitios que se preocupan del problema y emprender la importante tarea de tratar de cuantificar el mismo en nuestras instituciones o sitios de trabajo, a través de los reclamos del público, demandas o estudios diseñados para el efecto (2). Para poder lidiar con el error debemos hacernos una serie de preguntas: ¿Qué es el error?, ¿Cómo podemos cuantificarlo?, ¿En que consiste el error en radiología?, ¿Cómo podemos controlarlo?, ¿Qué hacemos si se escapa de nuestro control? (3,4) I. ¿Qué es el error? Hay muchos tratados que cruzan transversal-mente varias disciplinas tratando de dar una definición. Es una labor difícil. Coloquialmente, podríamos deducir que quién se equivoca (quienquiera que sea) podría haberlo hecho mejor. Sin embargo, esto explica solo parte de los hechos, dado que siempre hay algún grado de discrepancia con el resultado final. Visto de este modo, deberíamos darnos cuenta que al hablar de error, éste es solo una medida de la varianza del resultado perfecto. Dicho sea de paso, no hay ningún test sin falsos positivos o negativos (5). De acuerdo a esto, al hablar de un rango amplio de errores, deberíamos preocuparnos, al menos al comienzo, de aquellas discrepancias que conducen a un "error grave" o «evento adverso importante» que resulta en un cambio desfavorable en el resultado final de un paciente. No obstante, no debemos dejar pasar desapercibidos los "errores menores", dado que estudios provenientes del ámbito de la prevención de riesgo en la aviación demuestran que aquellas tripulaciones que tienden a cometer más "errores menores" (mishaps) tienen más probabilidades de tener uno con consecuencias graves (6). II. ¿Cómo cuantificar el error? Tenemos dos grandes métodos para obtener información y tratar de cuantificar en la forma más