Monitorização hemodinâmica em cirurgia cardíaca pediátrica

Abstract

A cirurgia cardíaca pediátrica é considerada uma das subespecialidades mais complexas dentro da medicina. O conhecimento acumulado nas últimas décadas pelo enten-dimento da fisiopatologia das diversas cardiopatias congê-nitas, aliado aos progressos tecnológicos incorporados à prática médica, tem permitido a correção cirúrgica de grande parte das anomalias cardíacas, com redução significativa dos índices de morbidade e mortalidade. Contribuem para tal a melhoria na proteção miocárdica e cerebral, na técnica ci-rúrgica, no cuidado peri-operatório e nas técnicas de circu-lação extracorpórea. Muitas das cardiopatias congênitas consideradas inoperáveis no passado, como a hipoplasia do coração esquerdo, são tratadas cirurgicamente no perío-do neonatal, com resultados promissores 1 . No entanto, apesar de todos os avanços alcançados, a morbidade e a mortalidade encontradas em alguns centros, especialmente em relação à cirurgia realizada durante o pe-ríodo neonatal, não são desprezíveis. Grande parte desse in-sucesso reside na grande complexidade desse grupo de pa-cientes, porém, a falha do reconhecimento precoce e ade-quado da hipoperfusão tecidual, talvez seja o maior fator. A grande gama de cardiopatias congênitas com mecanismos fisiopatológicos distintos, aliada à pobreza de sinais clíni-cos característicos, exige das pessoas envolvidas no aten-dimento, maior conhecimento e experiência clínica. Somente a suspeita clínica pode desencadear a investigação diag-nóstica complementar e o tratamento apropriado. O respeito ao conceito do atendimento multiprofissional é de extrema valia na manutenção e eficiência desse sistema 2 . A monitorização hemodinâmica desempenha papel fundamental neste sentido, e deve atender aos modernos conceitos de choque, cuja base reside no metabolismo celu-lar. Desta forma, a monitorização hemodinâmica atual busca a detecção precoce do desbalanço entre oferta e consumo de oxigênio (O 2), podendo definir preditores de sobrevida e incrementar a estratificação de risco, com especial importân-cia na estimativa do prognóstico. Neste contexto estimativo os parâmetros clínicos in-cluem, principalmente, os pulsos periféricos, o enchimento capilar, a frequência cardíaca, a pressão arterial, o nível de consciência e a diurese. Estas variáveis mostraram-se inefi-cazes na detecção de alterações precoces do estado hemo-dinâmico, pois a exteriorização clínica ocorre quando há exaustão dos mecanismos compensatórios do organismo, que priorizam a manutenção da pressão arterial. A hipoten-são arterial é um sinal tardio e pouco confiável do baixo dé-bito cardíaco 3 , e a normalização de seus valores não é o ob-jetivo da ressuscitação dos estados de choque 4 . A tempe-ratura dos membros inferiores tem sido utilizada como uma das medidas de perfusão periférica em crianças após cirur-gia cardíaca, e a grande diferença entre essa medida e a tem-peratura central foi proposta como preditor de mortalidade pós-operatória, porém sem validação por alguns estudos 5 . Em cirurgia cardíaca pediátrica, a monitorização hemodi-nâmica padrão inclui o eletrocardiograma, a pressão arterial invasiva, a pressão venosa central, a oximetria de pulso e a capnografia 6 . Os empregos da monitorização complementar por meio das pressões do átrio esquerdo e/ou da artéria pul-monar e da ecocardiografia seriada no pós-operatório, devem ser incorporados especialmente nos neonatos, em operações corretivas ou paliativas complexas, e naqueles com suspeita de hipertensão pulmonar. A monitorização contínua da pres-são da artéria pulmonar tem se mostrado fundamental no ma-nejo pós-operatório da drenagem anômala total de veias pul-monares 7 e de outras cardiopatias complexas. Entretanto, a definição de marcadores confiáveis de hipoperfusão tecidual tem sido extremamente difícil de ser alcançada. O desenvolvimento de preditores de mortalida-de, envolve o conhecimento de múltiplos índices fisiológi-cos distintos 8-11 . A dificuldade em determinar esses índices ocorre freqüentemente nos portadores de cardiopatias con-gênitas, pela limitação da monitorização invasiva e de sua confiabilidade, impostas pelo peso do paciente. Além disso,