Auditoría médica del expediente clínico del servicio de consulta externa en un Hospital de tercer nivel de atención

Abstract

La Auditoría Médica es definida como el análisis crítico sistemático de la calidad de atención médica, es el procedimiento técnico analítico, evaluativo, de carácter preventivo y correctivo con el fin de emitir un dictamen, informe o certificación independiente referente al acto médico. La presente investigación tiene como objetivo evaluar el Expediente Clínico en el servicio de consulta externa del Hospital de Clínicas, con el fin de identificar el cumplimiento de la Norma Nacional del manejo del Expediente Clínico. Se trata de un estudio de tipo descriptivo observacional de diseño transversal. La muestra ha sido obtenida probabilísticamente, conformada por 146 expedientes clínicos seleccionados aleatoriamente, con el fin de identificar la integralidad en su elaboración, establecer la secuencia lógica de su llenado, la correspondencia de los diagnósticos establecidos con los procesos terapéuticos entre otros aspectos. Desarrollado en el primer semestre de la gestión 2022. En relación a la claridad e integridad en el registro del Expediente Clínico más del 70% de los Expedientes Clínicos no son claros, no presentan lenguaje técnico ni están registrados en su integridad de acuerdo a normativa vigente en salud. La relación existente entre el diagnóstico de admisión y de sala; sólo se cumple en el servicio de cirugía. Respecto a las indicaciones de tratamiento y su relación con el diagnóstico y los Protocolos de actuación clínica; el 59% evidencia cumplimiento, mientras que el 41% no cumple con la normativa y aplicación de Protocolos de atención, mientras que la correlación clínica epidemiológica de los casos es insuficiente (66%).