Manejo del dolor en pacientes quemados

Abstract

Introducción La máxima agresión física que puede sufrir un ser humano son las quemaduras, siendo la forma de trauma más grave y doloroso que un paciente puede sufrir 1-3 . Se estima que en Chile alrededor de 9.000 personas se hospitalizan anualmente por quema-duras, con una tasa de mortalidad que ha dismi-nuido considerablemente en los últimos 20 años 4 . El aumento en la intensidad del dolor se debe a que las quemaduras lesionan los receptores dérmicos y con esto se produce una amplifica-ción nociceptiva, que llevará a la alteración de la función de percepción, transmisión y modula-ción del estímulo doloroso 5,6 . El manejo del dolor es fundamental para evi-tar la aparición de dolor patológico que llevará a los pacientes a la manifestación de dolor crónico y con ello al desmedro en su calidad de vida 7 . Desafortunadamente, el subtratamiento del dolor en los pacientes quemados es una reali-dad 8-12 . Una explicación de este fenómeno es la falta de conocimiento de la neurofisiología del dolor, el desconocimiento de su manejo terapéu-tico y los mitos asociados al uso de opioides. Neurofisiopatología del dolor por quemaduras El entendimiento de los mecanismos básicos de la percepción del dolor ha progresado en los últimos años gracias al avance de las neurocien-cias. También ha sido de gran interés el estudio de la hiperalgesia y su relación con el dolor oca-sionado por las quemaduras 13 . Es sabido que los numerosos procedimientos para tratar las quemaduras producen estímulos dolorosos intensos, repetitivos y prolongados en el tiempo, dando origen a la alteración patológica de la función de percepción, transmisión y mo-dulación del estímulo nociceptivo, logrando con esto la amplificación de las zonas receptivas y a la alteración de la relación entre la intensidad del es-tímulo doloroso y la respuesta al dolor (Figura 1). Las quemaduras producen un aumento de la intensidad dolorosa, debido principalmente a los siguientes mecanismos: -La intensidad del dolor es proporcional a la superficie corporal quemada; la cantidad de nociceptores dañados aumenta proporcional-mente al aumento de la superficie corporal quemada. Artículo de reVisióN 79 -El daño de la epidermis y dermis por las que-maduras produce lesión de las terminaciones libres nociceptivas, lo que explicaría la hipó-tesis del componente neuropático desde un comienzo 13 . -Procedimientos terapéuticos dolorosos, funda-mentales para la cicatrización de las heridas. Mecanismos generadores del dolor por quemaduras 1. Componente nociceptivo 14-17 El daño tisular por las quemaduras produce un aumento de la actividad de las fibras C (fibras delgadas, amielínicas y de conducción lenta) y una disminución de la conducción de las fibras A delta (fibras gruesas, mielínicas, de conduc-ción rápida). Las fibras C, cuyos receptores son las terminaciones libres con actividad polimodal (activadas por estímulos de presión, tacto y tem-peratura), al sufrir una quemadura, se transfor-man en nociceptores con actividad unimodal, es decir, que cualquier tipo de estímulo es percibido sólo como dolor. 2. Alteración de la modulación Se sabe que dos lesiones térmicas idénticas producirán un dolor que variará mucho de un pa-ciente a otro y en un mismo paciente a lo largo de su evolución. También es sabido que la sensa-ción dolorosa está influida por diversas variables sicológicas que pueden hacer variar la percepción