La autonomía del paciente en la práctica clínica

Abstract

El concepto de autonomía es un elemento esencial para comprender los profundos cambios de la relación médico-paciente, o más claramente de la relación clínica, en las últimas décadas. En su origen la autonomía (del griego auto = uno mismo, y nomos = norma) es un concepto propuesto por Kant en el siglo 18, quien concibe al ser humano como un sujeto moral capaz de decidir desde su ra-zón y libertad, que es responsable de sus actos, y quien debe ser respetado como tal. Se refiere al ser humano en abstracto más que a alguien que decide cosas concretas en condiciones particulares. En el ámbito de la Bioética la autonomía presupone la competencia o capacidad de decisión en condiciones de racionalidad, información, comprensión y libertad para aceptar tratamientos o para participar en una investigación. La Bioética ha propuesto entre sus principios el de Autonomía, el que ha pasado a ser en general más relevante que los principios de Justicia, No Maleficencia y Beneficencia. Sin embargo, el derecho de las personas a "consentir" las intervenciones sobre su propio cuerpo ya había sido reconocido por el juez Cardoso en 1914. Posteriormente el juez Bray en 1957 estableció el deber de entregar la infor-mación necesaria para decidir. Se unieron así las perspectivas éticas y jurídicas que dieron origen al Consentimiento Informado como forma de respeto al derecho de las personas a ejercer su autonomía para aceptar o rechazar intervenciones o tratamientos. Sin embargo, la capacidad de cada persona para actuar autónomamente es variable por razones culturales, educacionales o emocionales, lo cual impone a los profesionales el deber de respetar la autonomía de sus pacientes, junto a la necesidad de ayudarlos a tomar decisiones en salud. El fundamento del consentimiento informado es por lo tanto la obligación moral de respetar las decisiones autónomas de los pacientes, para procurar así su mayor bien de acuerdo a su propio pro-yecto vital. Se asocia generalmente el consentimiento informado al principio de Autonomía, pero este principio va necesariamente acompañado del principio de Beneficencia y ambos se fundamentan en la dignidad y en la libertad de las personas. El consentimiento informado se convierte así en un derecho de los pacientes y en un deber de los médicos 1. En los modelos de relación médico paciente descritos por E. Emanuel se distinguen el antiguo modelo paternalista, reemplazado por un modelo informativo en el cual el médico informa como un experto para que el paciente decida de manera autónoma. Estos extremos se combinan y complementan en los modelos interpretativo y deliberativo que se concretan en una propuesta de decisiones com-partidas que considera que el paciente tiene derecho a decidir, reconociendo que su capacidad para comprender y analizar la información es limitada y variable en cada situación concreta. Por otra parte, solo el paciente puede determinar qué es lo mejor para él de acuerdo con sus valores y preferencias. Sin embargo, si el consentimiento informado se concreta solo en formularios firmados con limitada comprensión de los pacientes, lo que de hecho ocurre es una medicina paternalista con documentos de consentimiento "firmado" más que informado. Lo anterior lleva a la necesidad de distinguir entre el proceso y los formularios de consentimiento informado. El centro de los procesos de decisión en la práctica clínica debe estar en esta relación de ayuda más que en el consentimiento informado 2. En la práctica clínica el consentimiento informado se ha transformado en un trámite administrativo más, solicitado al paciente para cada intervención o procedimiento y pidiendo su firma muchas veces casi inmediatamente antes de su realización. Hay poca preocupación por la información y compren-sión de la misma por el paciente, y el número de documentos a firmar resulta excesivo e innecesario porque cada servicio o especialidad tiene sus propios formularios. Muchos consideran erróneamente