La notificación y análisis de los eventos adversos: experiencia en el HONADOMANI San Bartolomé

Abstract

La atención obstétrica exige actualmente implementar la gestión de la calidad. Los esfuerzos por mejorar las coberturas de atención prenatal y el parto institucional han trasladado las muertes maternas al ámbito hospitalario. Esta mortalidad no podrá reducirse si no hay fuerte énfasis en gestionar la seguridad de la atención obstétrica. La gestión del riesgo de la atención obstétrica tiene por pieza fundamental la implementación de un sistema de notificación de eventos adversos. Este sistema permite identificar eventos centinelas, generar alertas de seguridad, encontrar tendencias y analizar los eventos. El análisis de los eventos centinelas solo es posible implementando una metodología validada tal como el análisis de barreras, el análisis de causa raíz y el AMFE (análisis de modos de falla y efectos). La experiencia del HONADOMANI San Bartolomé pone en evidencia que es posible implementar en nuestra realidad un sistema de gestión del riesgo.