Anotações/registros de enfermagem: instrumento de comunicação para a qualidade do cuidado?

Abstract

Estudo do tipo documental que analisou 124 anotações/registros de enfermagem (51 de enfermeiros e 73 de auxiliares de enfermagem). Após cumprir as exigências éticas para a sua realização, levantaram-se os dados através das anotações contidas nos prontuários de clientes internados na UTI-adulto e que posteriormente foram encaminhados para a Clínica Médica ou Cirúrgica. Foram analisados os registros efetuados nos três primeiros dias de internação nos dois setores, utilizando-se de formulário com questões referentes à estrutura e à estética dos mesmos. Os resultados apontaram que 80,4% dos enfermeiros não colocaram a data junto aos registros e 72,5% omitiram a hora. Quanto aos auxiliares de enfermagem, 53,5% não mencionaram a data e 90,4%, anotaram apenas o período correspondente ao turno, mas não a hora. Observou-se também que de um total de 57 rasuras efetuadas pelas duas categorias, a forma de correção prevalecente foi à redação sobreposta à(s) palavra(s) errada(s). As presenças de termos generalizados/evasivos e de siglas/abreviaturas que dificultam/impedem a compreensão dos registros foram freqüentes. Os dados indicam que as anotações estudadas não são redigidas de maneira sistemática, e isso pode comprometer a sua funcionalidade e utilidade como instrumento de comunicação e de efetivação da qualidade do cuidado.