Tratamiento de la colecistocoledocolitiasis: colangiografía retrógrada endoscópica preoperatoria versus transoperatoria en el Hospital Miguel Hidalgo de Aguascalientes

Abstract

AnteCedentes E l tratamiento estándar de oro para la colecistolitiasis es la colecistectomía lapa-roscópica, mientras que el tratamiento para la litiasis aislada de los conductos biliares es el barrido endoscópico. 1-3 Por el contrario, cuan-do la litiasis vesicular y la coledocolitiasis están presentes simultáneamente, el abordaje es un reto, ya que no existe consenso en cuanto al manejo ideal. 4,5 El tratamiento debe ser seguro, eficaz, aplicable y costo-eficiente. 6-9 A pesar de tener bien determinados los beneficios de la colangiopancreatografía retró-grada endoscópica (CPRE) con colecistectomía laparoscópica, el actual auge por las técnicas avanzadas de laparoendoscopia ha arrojado una diversa cantidad de opciones terapéuticas para la coledocolitiasis: CPRE precolecistecto-mía, exploración laparoendoscópica y colecis-tectomía laparoscópica simultánea, exploración abierta o laparoscópica de la vía biliar y CPRE intra-o postcolecistectomía. 7,8 La colangiopancreatografía retrógrada en-doscópica está bien establecida como un medio altamente eficiente en despejar la vía biliar en aproximadamente el 90% de casos. Tiene una tasa de morbilidad del 5 al 9.8% y una tasa de mortalidad de 0.3 a 2.3%, sobre todo debido a la pancreatitis aguda postoperatoria, perfo-ración y hemorragia duodenal. 8 En general, la CPRE se ha asociado con dos importantes problemas: falla en la canulación y pancreatitis post-CPRE. El otro inconveniente de la CPRE preoperatoria es que el paciente es sometido a dos procedimientos diferentes, con dos sesiones de anestesia. 9 Por otro lado, cuando la colecistectomía es realizada mediante una laparotomía, practicar una CPRE preoperatoria incrementa la morbi-mortalidad, la estancia del paciente y los costos de atención, por lo que actualmente no debe considerarse un procedimiento adecuado para tratar la coledocolitiasis en el preoperatorio si se planea un posterior abordaje quirúrgico convencional. 4 Al respecto de lo anterior, se ha descrito la exploración laparoendoscópica, la cual combina durante la colecistectomía lapa-roscópica la exploración y extracción endoscó-pica de los litos contenidos en el interior de la vía biliar por CPRE; tiene la ventaja de disminuir tanto la complejidad técnica como el tiempo quirúrgico del procedimiento laparoscópico; de igual forma, se disminuye la morbilidad asocia-da con la exploración laparoscópica de la vía biliar. 9-12 Aunque una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados ha demostrado que la colecistectomía abierta con exploración de la vía biliar tiene la incidencia más baja de litiasis residual, está asociada con altas tasas de morbilidad y mortalidad, sobre todo en pacientes ancianos. 13 La técnica de rendezvous para el acceso a la vía biliar consiste en la introducción de una guía en forma anterógrada (transhepática o transcística) y su posterior captura en el duodeno con el fin de facilitar la canulación de la ampolla de Vater; la maniobra disminuye el tiempo de canulación y las complicaciones asociadas a la manipulación endoscópica de la ampolla de Vater duodenal. 10 Durante la colecistectomía laparoscópica, la exploración y extracción endoscópica de los litos contenidos en el interior de la vía biliar por CPRE tienen la ventaja de disminuir tanto la complejidad técnica como el tiempo quirúrgico del procedimiento laparoscópico. De igual for-ma, se reducen las posibilidades de morbilidad asociada con la exploración laparoscópica de la vía biliar. 12 Recientemente, se ha propuesto llevar a cabo el aclaramiento de la vía biliar por CPRE y esfinterotomía endoscópica durante la colecistectomía laparoscópica para mejorar el cumplimiento del paciente y los resultados clínicos; es más segura y menos costosa. 13 La principal desventaja de la técnica laparoen-doscópica es el paso del endoscopio con el paciente en posición supina. Otros aspectos que han influido en la falta de aceptación de esta técnica incluyen la necesidad de tener al equipo de endoscopia estéril en un entorno de trabajo en equipo, la falta de suministros, equipo de fluoroscopia subóptimo y la nece-sidad de coordinar los horarios de cirujanos y endoscopistas. 10-14 Consideramos que la realización de CPRE intraoperatoria resulta ideal, ya que permite el tratamiento en un tiempo bajo un solo pro-cedimiento anestésico. El objetivo del estudio fue comparar los resultados de la exploración endoscópica y la colecistectomía laparoscópica