Correlação entre a presença de varizes de membros inferiores e trombose venosa profunda

Abstract

A associação entre a presença de varizes de membros inferiores (MMII) e a ocorrência de trombose venosa profunda (TVP) é um tema controverso na literatura. A questão sobreveio a partir de estudos que buscavam elencar os fatores de risco para TVP, principalmente em pós-operatórios, para instaurar a profilaxia para TVP e, paralelamente, a partir da pesquisa acerca da trombose venosa superficial (TVS), também conhecida como tromboflebite superficial, uma vez que pode evoluir ou estar relacionada com a TVP. A controvérsia surge porque os estudos que pesquisam a associação apresentam inúmeros problemas que não permitem um grau razoável de certeza. Em teoria, o desenho de estudo mais apropriado para a pesquisa da associação de um fator de risco (ex., varizes de MMII) e uma doença (ex., TVP) é a coorte. No entanto, esse desenho não foi utilizado para provar a associação. Com um grau de confiabilidade um pouco menor, temos os estudos de caso controle, em que partimos dos pacientes com a doença e pesquisamos os fatores de risco para o seu desenvolvimento. É esse formato de estudo que abriga a maioria dos trabalhos acerca do tema. Dois estudos de caso controle populacionais pesquisam a associação de varizes e TVP: Heit et al. 1 e Müller-Bühl et al. 2 , publicados em 2002 e 2012, respectivamente. No estudo de Heit et al. 1 , um total de 1.250 pacientes, em acompanhamento de 25 anos, foram separados em dois grupos: 625 com TVP e embolia pulmonar (EP) foram comparados com 625 sem TVP ou EP no grupo controle. Após realização de análise logística multivariada, encontrou-se uma associação da presença de varizes e o desenvolvimento de TVP e/ou EP da ordem de 4 vezes para pacientes com menos de 45 anos e de 2 vezes para maiores de 60 anos, não havendo associação acima de 75 anos. Nesse estudo, foram considerados portadores de varizes aqueles pacientes que apresentavam veias varicosas ou que haviam realizado algum procedimento para o tratamento das varizes, tais como cirurgia e escleroterapia. Infelizmente, o tempo decorrido entre o procedimento e a detecção da TVP e EP não foi divulgado. Assim, o que se associa ao risco aumentado de TVP e EP é não só a presença de varizes no momento do evento, mas a história pregressa de varizes e procedimentos cirúrgicos em decorrência da doença. Talvez a discrepância entre a razão de chances nas diversas faixas etárias possa ser em decorrência da desproporção de procedimentos invasivos para o tratamento das varizes, uma vez que acima de 60 anos diminui-se a proporção de doentes tratados com cirurgia ou escleroterapia por conta do risco cirúrgico. A incerteza se agrava ainda mais uma vez que a incidência de TVP após a cirurgia de varizes também é desconhecida, presumindo-se que esteja abaixo de 1%. O trabalho de Testroote and Wittens 3 , de 2013, em pesquisa sistemática somente na PubMed, encontrou três trabalhos prospectivos em que foi feita a pesquisa de TVP em pós-operatório de cirurgia de varizes através do ultrassom Doppler somente para doentes com sinais e sintomas de TVP. Esses estudos sugerem que a possibilidade da incidência de TVP em pós-operatório de varizes pode ser de 5 a 10 vezes maior que a presumida. No trabalho de Müller-Bühl et al. 2 , foi realizado um estudo retrospectivo abrangendo 83.143 pacientes, utilizando um banco de CIDs (Código Internacional de Doenças) de um hospital universitário na Alemanha para correlacionar a presença de varizes com TVP e TVS. Os autores demonstram a relação, detectando uma incidência para TVP 5,6% versus 0,9% e, para TVS, 2,1% versus 0,4%, comparando-se pacientes com e sem varizes, sendo ambas as comparações estatisticamente significantes. No entanto, as limitações