Fístula Cutánea de Origen Dental

Abstract

Paciente varón de 29 años de edad, sin antece-dentes médicos de interés, que acude a la con-sulta dental por presentar una lesión eritematosa con salida de pus en la mejilla izquierda que no le cicatriza. Refiere haber realizado tratamiento dental (obtura-ciones) hace tres años, y que 6 meses después de dicho tratamiento comenzó a notar una induración en la zona referida, que supuraba intermitente-mente aumentando al abrir la boca y presionar en la mejilla izquierda. No ha presentado dolor, ni ningún síntoma de infección dental después de realizadas las obturaciones por su estomatólogo. Hace 1 año acudió a su médico de cabecera, re-cetándole una pomada antibiótica de mupirocina para aplicación tópica, notando una mejoría en el drenaje, pero no en el cierre de la fístula. A la inspección, presenta una placa eritematosa redondeada de 1 x 1 cm. de diámetro y de color rojo violáceo en la mejilla izquierda a unos 2 cm. de la rama horizontal de mandíbula, centrada por un orificio fistuloso y recubierto parcialmente por cos-tra (figura 1). A la palpación no se aprecia cordón fibroso en el trayecto de la fístula. Hay drenaje de material sanguíneo purulento a través del orificio fistuloso. En la exploración intraoral se observa una obtu-ración estética de composite en la superficie oclusal del primer molar inferior izquierdo. Dicho molar no tenía movilidad ni dolor a la oclusión, siendo nega-tivas las pruebas térmicas y eléctricas. El examen radiográfico detecta una obturación muy profunda que compromete la cámara pulpar y una imagen radiolúcida apical que engloba ambas raíces del citado molar. Después de realizar el diagnóstico de fístula dento-cutánea por necrosis pulpar del primer molar inferior izquierdo, realizamos tratamiento conservador mediante endodoncia y restauración con una ob-turación estética, curando la fístula cutánea en 15 días. Se hizo seguimiento radiográfico y clínico du-rante 6 meses, comprobando la completa curación del proceso y la desaparición de la imagen radiolú-cida perirradicular (figura 2). DISCUSIÓN La causa más frecuente de la fístula cutánea de ori-gen dental suele ser la cronificación de un absceso periapical, producido por una necrosis pulpar, que produce una perforación del hueso alveolar dando lugar a un absceso subperióstico 3. Lesiones ca-riosas, restauraciones muy profundas que com-prometen la pulpa, fractura y/o fisuras dentales y tratamientos agresivos de tallados pueden ser los causantes del proceso de necrosis pulpar 4 , como en el caso aquí presentado, que fue debido a una profunda restauración con compromiso pulpar. Según la localización del absceso dará lugar a una fístula intraoral o a un trayecto fistuloso hacia la piel siguiendo el camino de menor resistencia 5 perfilado por las inserciones musculares 6 , ocurriendo con más frecuencia en los dientes-molares mandibu-lares (80%) que en los maxilares (20%) 7 , por tanto son más frecuentes en la región submaxilar o en la zona submental 8. La microbiología de este tipo de patologías está asociada a una gran variedad de especies bac-terianas. Algunos autores 9 han realizado estudio anatomopatológico del proceso, encontrando que macroscópicamente son lesiones noduloquísticas, eritematosas, induradas y con un orificio central. Histológicamente la dermis presenta una reacción inflamatoria crónica, apareciendo linfocitos polimor-fonucleares en el centro de la lesión y linfocitos y células plasmáticas en la periferia. En la epidermis predominan los fenómenos de acantosis y alar-gamiento de las crestas epidérmicas. Desde el punto de vista clínico, la lesión es general-mente asintomática y sin repercusión en el estado general del paciente, no manifestando dolor 5. La desembocadura de la fístula a nivel cutáneo pre-senta un aspecto eritematoso y estará ulcerada si se encuentra en fase aguda. La piel alrededor de la lesión está ligeramente hundida 10. Se puede palpar un cordón fibroso uniendo la parte cutánea de la fístula con el diente/molar causante de la patología. También es factible apreciar la salida de material purulento a través del orificio cutáneo al presio-nar sobre el cordón fibroso o la zona perirradicular afectada. El diagnóstico se realizará mediante la inspección y palpación de la lesión, así como con la toma de una radiografía periapical de diente/molar sospechoso de ser el implicado en la lesión. En el caso presentado no existía duda diagnóstica respecto al diente causante de la fístula al aparecer radiográficamente un área radiolúcida única que abarcaba ambas raíces del molar 3.6, pero en caso