Saúde da mulher: enfoque da evidência científica para a prevenção da morbidade e mortalidade materna

Abstract

EDITORIAL / EDITORIAL Saúde da mulher: enfoque da evidência científica para a prevenção da morbidade e mortalidade materna Woman's health: focusing scientific evidence for prevention of maternal morbidity and mortality Na atualidade a saúde da mulher continua como um tema de interesse, oportuno, pertinente e de debate. Além dos aspectos biológicos e epidemiológicos que sempre nortearam os assuntos associados à saúde dos diferentes grupos populacionais, o atualíssimo enfoque de gênero, introduzido na discussão da saúde das mulheres sob uma perspectiva multidisciplinar e multiprofissional, acrescenta matizes sociais, culturais, éticos, humanísticos e até mesmo antropológicos aos novos velhos temas correlatos, incluindo a gravidez indesejada, o aborto, a violência, a sexualidade, a anticoncepção, a gestação saudável, a forma de nascimento, a qualidade da atenção à saúde, a morbidade associada à gestação, até finalmente a morte materna. Em que pese a importância individual de cada um desses assuntos, parece incrível que nesse início de século seja ainda necessário discutir e, mais que discutir, ainda tentar encontrar caminhos e soluções para enfrentar esse anacrônico e insistente problema da morbidade associada ao mais fisiológico processo da reprodução, o das mulheres engravidarem e parirem com segurança, especialmente nos países em desenvolvimento. Não é apenas na esfera da saúde pública e dos programas populacionais que se podem recomendar inter-venções com o objetivo de reduzir complicações associadas com a gravidez, parto e puerpério para evitar o óbito materno. Além de um componente genérico de saúde geral e condições sociais das mulheres, acredita-se que o adequado atendimento profissional à mulher durante a gestação e, principalmente, durante o parto, de-sempenhe um papel fundamental na determinação de bons resultados de saúde neste momento. De fato, apenas as melhorias da atenção profissional e institucional ao parto, independentemente das condições das mulheres, é capaz de reduzir significativamente a ocorrência de morbidade materna grave e de mortes maternas. Portanto, dessa responsabilidade não podem eximir-se os profissionais da saúde. Assim, por exemplo, em relação às boas práticas na atenção obstétrica, as evidências sobre intervenções bené-ficas no parto, tendo como marco conceitual a chamada "medicina baseada em evidências", deveriam estar disponíveis a partir de estudos de metanálise e revisão sistemática derivados de ensaios controlados aleatorizados que contemplassem especificamente o efeito de cada possível intervenção no parto sobre a saúde das mulheres, em termos de morbidade e mortalidade. 1 Dado que o interesse específico nesse caso é a morte materna, dois pontos fundamentais devem ser considerados: primeiro, a morbidade materna está intimamente associada à mortalidade materna, pois apresentam determinantes primários comuns; segundo, a morte materna é, em ter-mos absolutos, um evento raro e dificilmente corresponde a uma medida de efeito de grande impacto nos estu-dos controlados. Tudo isso torna difícil a real avaliação do impacto de intervenções no parto para a redução da mortalidade materna. Entretanto, considerando que a morbidade antecede a mortalidade, é possível se valer da evidência indireta de que qualquer intervenção que consiga reduzir significativamente a morbidade materna de-va teoricamente também ser capaz de reduzir a mortalidade materna. O conceito de evidência científica disponível para justificar a recomendação e/ou o uso de intervenções es-pecíficas para se atingir um efeito também específico é cada vez mais difundido no mundo. As revisões sis-temáticas e os estudos de metanálise têm a capacidade de sintetizar a experiência compilada de diversos estu-dos sobre uma determinada intervenção, que permite um efeito resumo comum. A evidência científica pode ser considerada tanto mais forte, quanto mais poderoso tiver sido o desenho de estudo de onde o resultado saiu para gerar a evidência. Assim, por ordem decrescente, têm maior capacidade de gerar fortes evidências os estu-dos de revisões sistemáticas, ensaios controlados aleatorizados, estudos de coorte, estudos caso-controle, séries de casos e, apenas por último, a opinião de expertos, baseada em sua experiência pessoal. Na dependência do nível da evidência disponível, classificam-se três tipos de recomendação para utilização da intervenção: A, re-visões sistemáticas, ensaios controlados aleatorizados e estudos de coorte; B, estudos caso-controle e C, série de casos e opinião de expertos, também em ordem decrescente, que atualmente passam a orientar a maior parte dos guias e manuais de condutas sobre práticas médicas. 2,3