Un programa de seguimiento comunitario de personas con enfermedad mental

Abstract

METODOLOGÍA El Programa de Seguimiento Individualizado (PSI) es un dispositivo asistencial de carácter comunitario, dirigida a las personas con Trastorno Mental Severo (TMS) que tienen dificultades de vinculación con los Servicios de Salud Mental tanto en el ámbito clínico como rehabilitador Es objetivo prioritario del PSI atender las necesidades concretas de cada paciente tan cerca de su entorno como sea posible para garantizar sus condiciones de vida en comunidad con la máxima calidad de vida que le pueda ofrecer su entorno y sus propias capacidades personales. La finalidad del PSI será delimitar esas capacidades individuales, fijar objetivos terapéuticos, coordinar las acciones preventivas, cuidadoras, rehabilitadoras y de soporte, y definir los servicios sanitarios y comunitarios que es necesario adaptar y utilizar en cada caso. Los principios de actuación del PSI están basados en el modelo de gestión de casos “Case Management” y se define como un proceso activo de gestión de recursos que pretende adaptar los servicios sanitarios y sociales a las necesidades concretas de cada individuo. La atención se realizará estableciendo objetivos realistas, delimitando las necesidades y capacidades del usuario, considerando la relación Usuario-CPI como elemento fundamental “ vínculo terapéutico “, favoreciendo la continuidad asistencial y siendo flexibles en la frecuencia, duración y lugar de las visitas. Se incluyen en el programa, los pacientes que cumplen criterios de TMS, diagnóstico según DSM-IV, y que pueden presentar además: l Alta dependencia, sobrecarga familiar, ausencia de red social, inadecuada utilización de servicios o fracaso terapéutico. l Duración del trastorno más de dos años. l Gravedad clínica. Para desarrollar y gestionar el programa se establece un único encargado por caso o Coordinador del Proyecto Individual (CPI), que actúa como referente directo del paciente y es el encargado de velar por el cumplimiento del proyecto terapéutico diseñado para cada paciente. El Plan de Atención Individualizada se establece teniendo en cuenta la opinión de los profesionales y las preferencias del usuario y su familia, estableciendo un “ vínculo terapéutico” que favorezca la continuidad asistencial. Para cumplir los objetivos de vinculación al servicio y al tratamiento, el CPI utiliza como herramienta el acompañamiento a los usuarios a los servicios y realiza gestiones o mantiene contactos para la coordinación con otros servicios para asegurar la continuidad de la atención y lograr los objetivos. Se fomenta la implicación del paciente y su familiares mediante intervenciones conjuntas en el ámbito comunitario “café terapéutico”, visitas a domicilio y atención telefónica. Mediante un vínculo adecuado con CPI, se observa que se produce una mejora de la consciencia de enfermedad, aumento de la adherencia al tratamiento pautado así como una mayor vinculación a otros equipos terapéuticos y asistenciales. También se consigue una mejora en la esfera del cuidado personal y del hogar favoreciendo las relaciones familiares y sociales. 1. Alonso Suárez M., Bravo Ortiz M.F., Fernández Liria A. Origen y desarrollo de los programas de seguimiento y cuidados para pacientes mentales graves y crónicos en la Comunidad. Rev. Asoc.